泌尿系统感染性疾病
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第453页（7831字）
【释义】：
泌尿系统感染性疾病(urinary tract infection，UTI)，又称尿路感染是所有细菌感染中最常见的。它发生于所有人群，从新生儿到老年人。特别是常见于生育年龄的妇女(尤其是怀孕时)、年幼及老年男性、肾移植患者和任何有泌尿系统器官结构异常或功能障碍的患者。尿路感染不仅常见，而且其临床表现相当广泛，从革兰阴性杆菌引起的急性肾盂肾炎到无症状性菌尿。
肾盂肾炎是细菌感染导致的肾脏和肾盂的炎症。慢性肾盂肾炎是肾盂的炎症，肾实质纤维化和相关的肾盏变形，而且其细菌性尿感多发生于尿路解剖异常、尿路梗阻或膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)。
膀胱炎是指局限于膀胱的炎症，无症状性菌尿是指有意义的细菌尿但无临床症状。
【诊断】：
1．临床表现
(1)尿道炎 临床上不易与膀胱炎相区别，约30%的有急性尿频、尿急、尿痛和脓尿的妇女，做清洁中段尿培养为无菌生长或无意义的细菌尿。此时应鉴别这些妇女是由性传播病原体(沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒)所致的感染，还是由少量的大肠埃希菌或葡萄球菌所致。起病突然，少于3d，有肉眼血尿，耻骨上方痛和既往尿感史者提示为大肠埃希菌所致；起病慢，无血尿和耻骨上方痛，症状超过7d时应疑为衣原体或淋球菌感染。
(2)膀胱炎 尿感仅局限于膀胱时，常表现为尿频、尿急、尿痛和耻骨上方痛。尿浊而臭，约30%患者有血尿。尿中多可检出细菌和白细胞。如有生殖器损伤或阴道分泌物存在，特别是尿细菌数少于105/ml时，应考虑有沙眼衣原体、淋球菌、单纯疱疹病毒感染的可能性。
(3)急性肾盂肾炎 为急性肾实质的化脓性感染，伴随感染的局部和全身症状。起病急，发热超过38．5℃，有寒战、恶心、呕吐和腹泻。膀胱刺激征可有可无，有肋骨角压痛。多有血白细胞增多、脓尿，未离心的尿标本中革兰染色找到细菌。急性期可有血尿。严重者可导致败血症休克，弥漫性血管内凝血(DIC)或两者均有。当肾盂肾炎发生败血症休克或DIC时，必须排除梗阻的可能性，梗阻性肾病中一个特别严重的情况是急性肾乳头坏死，多见于糖尿病患者。
(4)慢性肾盂肾炎 病理和影像学检查发现有慢性肾皮质瘢痕、肾盂变形和小管间质损害。如无上述改变，则尿感的病史虽长亦不能诊为本病。慢性肾盂肾炎可以间歇地发生急性症状性尿感。
(5)导尿相关性尿感 约半数医院获得性尿感与导尿管和尿路器械操作有关，尤其是留置导尿管，能增加菌血症和急性肾盂肾炎的危险。感染过程常是亚临床的，仅引起轻微症状，无发热，但1%～2%的患者可表现为暴发性菌血症和感染性休克，甚至死亡。留置导尿管是引起革兰阴性杆菌菌血症最为常见的原因，约占30%。
(6)复杂性尿感 指在留置导尿管、尿路器械的使用、尿路畸形、结石、器质或功能性尿路梗阻、慢性肝脏病、肾脏病或糖尿病、使用激素免疫抑制剂等基础上合并尿感。
(7)无症状菌尿 临床上无尿感症状，但不同日2次以上清洁中段尿培养细菌数均105/ml，且为同一菌种。
(8)尿道综合征 指患者有尿频、尿急、尿痛等症状，但没有炎症性菌尿。
(9)再发性尿感 可分为复发和重新感染，复发是由原发的致病菌死灰复燃所致。通常在停止治疗后7d内发生，少数1个月内发生。重新感染是由新致病菌引起的尿感，通常于停药后1个月以上发病。尿感再发，80%以上是重新感染。
(10)尿感合并有慢性的细菌性前列腺炎 多见于青、中年男性患者的复发性尿感原因。
2．辅助检查
(1)常规诊断技术
1)白细胞尿 亦即脓尿，指离心后尿沉渣镜下白细胞大于5个/Hp，是尿感诊断的一个较为敏感的指标。但作尿白细胞检查时必须注意：尿标本必须清洁，否则其检查结果很不可靠；尿液放置数小时，白细胞被破坏，使结果不准确，且脓尿可呈间歇性；变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌所致严重感染，因尿呈碱性，尿中尿细胞易解体，可呈假阴性。
2)尿涂片革兰染色镜检细菌 采用新鲜非离心尿革兰染色后以油镜观察，菌＞1个/视野为阳性，与中段尿培养105CFU/ml标准相比，有90%相关性。如增加到＞5个/视野，则相关性为99%。如采用离心尿涂片，则检出率更高，该法简便易行，适用于各级医疗机构。
3)清洁中段尿细菌定量培养 是确定有无尿感的主要指标，只要条件许可均应采用中段尿作细菌定量培养，真性细菌尿是指中段尿培养中菌落计数≥105CFU/ml者为尿感，＜104CFU/ml者98%属污染，但如果2次中段尿培养均为同一菌种，虽无全身尿感症状，都应诊断为尿感。95%以上的真性细菌尿是由单个菌种引起的，少数情况下可出现多种细菌感染，然而尿培养中分离出两种或两种以上的菌种常证明尿标本有污染。当患者为真性尿路感染时，尿菌落浓度低的情况包括：急性尿道综合征、抗菌药的治疗、快速利尿、尿液过度酸化、尿路梗阻、腔外感染、特殊微生物的感染。临床上急性尿道综合征和用过抗生素占大多数。
4)细菌尿的化学试验
a．亚硝酸还原试验 大肠埃希菌等革兰阴性杆菌内含硝酸还原酶，可将尿液中的硝酸盐还原成亚硝酸盐，后者遇胺类生成紫色的重氮化合物。该方法敏感度为35%～85%，特异度92%～100%。结果受饮食硝酸盐成分的影响。尿液需在膀胱内停留4h。许多尿路感染患者因频繁排尿，使该试验呈假阴性。另外，并非所有致病菌都含有硝酸还原酶，对不含该酶的微生物，如葡萄球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)等，该试验无法检测。
细菌降解氯化的三苯基四氮唑为三苯甲替(为红色)。
b．葡萄糖氧化酶试验(细菌消耗非糖尿病患者尿中少量的糖)。
c．尿过氧化氢酶分析试验。
5)尿沉渣自动分析仪 利用尿内有形成分的荧光强度(fl)、散光强度(fse)及通过时的电阻抗自动分析，并依据两个变量做出相应图形。可定量测白细胞数；可同时查白细胞和细菌；方便可动态观察。另外，在白细胞数量变化之前，细胞活性已发生变化，引起fl，fsc两个参数的变化，据此可以更早期诊断。
(2)辅助性诊断技术
1)艾迪计数(Addiscount) 传统的计数方法。以白细胞大于100万，红细胞大于50万为标准，有相当多假阳性及假阴性。不能独立作为诊断依据。
2)尿闪光细胞检查 尿中变形的白细胞染为淡蓝色，其胞质中的小颗粒做布朗运动，在显微镜下呈现似闪光的现象。
3)尿吞噬细胞检查 UTI急性发作期尿吞噬细胞阳性率远高于正常对照组。且发作期镜下以内含物较多的“吞噬型”多见，而伪足较多的“游走型”较少。故认为尿吞噬细胞的数量形态检查有助于泌尿系感染的诊断。
4)白细胞酯酶(LE)检测 该酶存在于白细胞颗粒内，可与氯乙酸酯染料反应呈蓝色。通常做成试纸使用。
5)中性粒细胞弹性蛋白酶 血浆中性粒细胞弹性蛋白酶-α1-抗胰蛋白酶复合物(E-α1-Pi)是对儿童急性肾盂肾炎诊断敏感(96%)但不特异(58%)的指标。
6)肠杆菌科共同抗原(ECA)单克隆抗体 该抗原存在于所有肠杆菌科细菌表面，而泌尿系感染76．2%为该科细菌，用针对该共同抗原的单抗，通过ELISA方法，可以快速检出该科细菌。
7)CRP检测 血清CRP是急性相蛋白的一种，肝脏分泌，达高峰快，半衰期短，与炎性刺激呈线性关系，是非特异性的辅助诊断指标。尿路感染患者中的尿CRP的阳性率远远高于在健康人群和非尿路感染者，尿液CRP也为尿路感染诊断提供帮助。
(3)定位诊断技术
1)尿抗体包裹细菌(ACB)检查 阳性者多为上尿路感染，但在前列腺炎、白带污染时，细菌也为抗体包裹型。
2)尿液NAG酶 可作为定位诊断指标，因肾皮髓质的NAG酶量较膀胱及肌肉高近3倍，故上尿路的感染时NAG酶升高更显着。
3)尿液视黄醇结合蛋白(RBP) 对泌尿系感染有定位诊断价值，游离的视黄醇结合蛋白从肾小球滤过后由近曲小管重吸收，分解，在正常人的尿液中出现很少，当肾小管有损害时，尿液中该蛋白浓度升高。
4)Tamm-Horsfall蛋白 是主要由远曲小管分泌的大分子蛋白。有报道急性肾盂肾炎患者抗THP-IgG抗体在感染后10～20d升高，且较膀胱炎组有更多患者出现尿Tamm-Horsfall蛋白排泄增加。认为尿Tamm-Horsfall蛋白及血Tamm-Horsfall蛋白抗体可作为急性泌尿系感染定位诊断的依据。
5)有人发现上尿路感染病原以P型菌毛细菌为主，下尿路感染以Ⅰ型菌毛细菌为主，故认为从泌尿系感染分离的细菌菌毛类型，可以定位诊断。
(4)特殊检查
1)X线平片 作为常规检查。
2)静脉肾盂造影(IVP) 对肾盂肾盏解剖结构显示较好，可以动态显像，对集合系统分辨率好。有肾功能受累者，需注意保护。
3)逆行肾盂造影 可了解肾实质、肾盂肾盏及输尿管内的病变。
4)排泄性尿路造影(VCUG) 对下尿路的结构功能检查较好，对VUR有无及程度的判断较准确，对输尿管、膀胱壁的结构异常较敏感，对肾内反流较好显示。但因其辐射剂量较大，儿童不宜，避免反复使用。
5)超声 对肾脏形态轮廓大小内部结构显示较好，对肾结石、肾积水、输尿管扩张、肾结核、肾脓肿及肾周围脓肿、畸形及前列腺增生有较好诊断价值，且无创伤，无放射，费用较低。但总体来说分辨率较低，在肾脏诊断的敏感性稍差。
6)肾图 对于肾功能情况测定较好，还可发现尿路梗阻等。
7)CT 对组织感染程度、周围组织影响观察比较清晰。
8)MRI 动物实验证实在急性肾盂肾炎有助于区分感染或是肾脏瘢痕。
9)放射性核素显像 它被认为是反映肾盂肾炎早期皮质缺血及肾脏瘢痕形成的最灵敏可靠的检查手段。
3．诊断 根据临床症状、体征，实验室检查确立诊断，同时必须作尿感的定位诊断。有利于治疗和判断预后。到目前为止尚无一令人满意的定位方法。
(1)输尿管插管 虽是侵入性，但是最标准的。
(2)膀胱灭菌后尿培养 准确率高，痛苦少，为目前定位诊断最有价值的方法。
(3)尿液浓缩功能 肾盂肾炎时尿浓缩功能下降，但敏感性差，非常规检查。
(4)尿酶测定 肾盂肾炎时，NAG及RBP活性比下尿路感染者高。
(5)尿液抗体包裹细菌的测定(ACB测定) 来源于肾脏的细菌尚有抗体包裹，而下尿路感染细菌抗体阴性。
(6)诊断性治疗 有些肾盂肾炎症状不典型，易误诊为膀胱炎。目前大多数学者认为，可用3d疗法鉴别：以排尿不适为主诉，而无全身症状，可先予甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMPSMZ)2片，每日2次，或氧氟沙星0．2g，每日2次，连用3d。属患者停药7d复查尿常规和中段尿培养。如尿菌转阴，则为膀胱炎，且已治愈；如在停止治疗后1周至1个月内复发(大多数在1周内复发)，则为肾盂肾炎。目前多数学者认为，此为简单而可靠的定位方法。
4．鉴别诊断
(1)发热性疾病 当急性尿感以发热等全身感染症状较突出，而尿路局部症状不明显时易与发热性疾病混淆。
(2)腹部器官疾病 有些病例可无尿感的局部症状，而表现为腹痛、恶心、呕吐、发热，易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等。
(3)尿道综合征 即仅有尿频、排尿不适的症状，而无细菌尿的患者。在排除尿路结核菌、真菌、厌氧菌、衣原体感染后，可能与尿路局部刺激或过敏有关，或与尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌共济失调有关。
(4)肾结核 肾结核的膀胱刺激征更为突出，晨尿结核菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，同时可有肾外结核的病灶，并且抗结核治疗有效。
【治疗】：
1．原则
(1)应在治疗开始前作细菌定量培养或尿革兰染色检查以确诊。
(2)积极去除易感因素 如解除梗阻、结石，积极治疗糖尿病等。
(3)治疗疗程应足，做到临床缓解与细菌学转阴。
(4)非复杂性下尿路感染对短程治疗反应良好，而上尿路感染需长程治疗。
(5)社区获得性感染，特别是初发的，通常是由抗生素敏感的菌株所致。
(6)再发性尿感，有尿路器械检查或近期住院的尿感患者，应怀疑为抗生素耐药菌株所致。
2．对症治疗 尿路感染的治疗，见图5-1。
图5-1 尿感的治疗
(1)急性非复杂性膀胱炎和尿道炎
1)单剂量疗法 单剂量TMP-SMZ，4片；单用TMP，400mg；单用SMZ，2．0g和多数喹诺酮类能成功治疗本型的发作。
2)三天疗法 使用药物疗程详见上述。
3)女性尿道炎的治疗 选择取决于致病微生物。
(2)急性非复杂性肾盂肾炎 通常可用10～14d疗程的TMP-SMZ、喹诺酮类、氨基糖苷类或头孢菌素中的一种治疗。症状轻者可口服治疗。如治疗72h仍无效或治疗后随即复发的患者应检查是否有隐匿的化脓病灶、结石或尿路疾病存在；如无则再治疗2～6周以根除可能的上尿路病灶引起的复发性细菌尿。血源性肾盂肾炎须针对入侵的微生物予以特异治疗。治疗完成后1周时应作一随诊的尿培养以证实是否治愈。
(3)导尿相关性尿感 多为耐药的变形杆菌、假单胞菌、克雷伯杆菌、沙雷菌属和大肠埃希菌，拔除导尿管和短程使用敏感抗生素治疗可根除细菌，可能是最好的方法。预防性治疗、抗生素治疗常是无效的，且可导致耐药菌株的感染。
(4)妊娠期尿感 急性膀胱炎可用氨苄西林(氨苄青霉素)、呋喃坦啶或头孢菌素的3～7d疗法。所有孕妇在头3个月应普查有无症状性菌尿。如有应予上述一种药物治疗，可成功地预防急性肾盂肾炎地发生。治疗后应作尿培养以确保治愈，且以后应每月复查一次，直至分娩。急性肾盂肾炎应住院并给予抗生素，一般选用一种头孢菌素或广谱抗生素。
(5)无症状性菌尿 无复杂尿路情况的无症状性菌尿不需治疗，但对于产尿素酶的变形杆菌可引起尿路结石，故只要有可能就应予以根除。另外对于可能发展为症状性尿感的高危患者或有复杂尿路情况的患者应予治疗。
(6)复杂性尿感 一般根据药敏选用抗生素治疗，疗程通常为7～12d，停止2～4周进行随诊培养以证明是否治愈。治疗关键在于解除梗阻，去除易感因素。
(7)反复发作性尿感 除每次治疗时用足疗程外，可使用：
1)每次发作时重复用短程疗法。
2)用敏感抗生素的1/3～1/2量，临睡前服用作长程(6个月或更长)抑菌疗法。患者有输尿管反流时建议二次排尿。性交后排尿可使某些患者减少再感染的机会，但性交后使用预防性药物则更为有效。
(8)尿感合并有慢性细菌性前列腺炎 除用抗生素全身治疗外，同时对前列腺炎采用局部治疗，如环丙沙星栓剂，每晚临睡前肛塞。