慢性肾功能衰竭(尿毒症)
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第530页（3703字）
【释义】：
尿毒症是由于各种慢性肾脏疾病导致慢性肾功能衰竭，引起氮质代谢产物潴留和机体代谢异常以及内分泌功能失调所表现的临床综合征。
【诊断】：
1．临床表现
(1)消化系统 最早症状常为食欲不振、厌食，继而出现恶心、呕吐，口有尿臭味，甚至有消化道出血。
(2)精神、神经系统 倦怠、眩晕、头痛。可出现“不安腿”综合征(下肢深部痒痛感，须经常移动)。嗅觉、味觉、视觉均可受损。偶可发生精神病。
(3)循环系统 常有高血压、心律失常、心衰。可发生尿毒症性心肌病、心包炎、血管硬化和钙化。心包炎时心前区可听到心包摩擦音。
(4)血液系统 贫血是尿毒症必有的症状。尚有出血，如皮下瘀斑、鼻出血、齿龈出血、黑便等。肾病综合征表现者易发生血管内血栓形成。
(5)呼吸系统 酸中毒时呼吸深长，可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎。胸腔积液常为出血性。
(6)皮肤 干燥、脱屑，可出现尿素霜、皮疹、色素沉着，瘙痒明显。
(7)骨营养不良症 晚期患者常见，表现为骨骼发育延缓、骨质疏松、软骨病、骨硬化和纤维囊性骨炎。
(8)脱水和水肿 夜尿增多，加上厌食、恶心、呕吐和腹泻，可致脱水。另一方面，肾脏排水能力差，多饮水可致水肿。
(9)电解质紊乱 低钠饮食时易发生低钠血症，但摄入较多钠盐时又可发生钠潴留。多数患者有低血钙、高血磷，可刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进而导致转移性钙化。血钾可升高或降低，严重酸中毒和感染可致严重高钾血症(血K+＞6．5mmol/L)，是紧急透析指征。亦可发生高镁血症。
(10)酸碱平衡紊乱 尿毒症患者均有不同程度的代谢性酸中毒，临床表现为疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深长，甚至呼吸麻痹、休克。极少数患者因频繁呕吐可致低氯、低钾性碱中毒。
(11)代谢紊乱 尿毒症患者常有低蛋白血症，糖耐量降低，高脂血症。因血尿酸明显增高可致继发性高尿酸血症。
(12)继发感染 以肺部和泌尿系统感染最多见。
2．辅助检查
(1)血常规 肾性贫血多为正细胞、正色素性，合并铁、叶酸缺乏则为小细胞或大细胞性贫血。酸中毒和感染时白细胞数增高，血小板常减少。
(2)尿常规 可明显异常或轻微变化，有时可完全正常。
(3)肾功能肌酐清除率＜25ml/min，血肌酐＞445μmol/L。伴代谢性酸中毒。
(4)血生化 血浆蛋白降低，血钙偏低，血磷升高，血钾、血钠随病情而定。
(5)其他 X线尿路平片和造影及放射性核素肾图，肾B超，肾CT，肾穿刺活组织检查等，对于病因诊断常有重要意义。
(6)血PTH升高，1，25-(OH)2D3降低。
【治疗】：
1．一般治疗
(1)呋塞米(速尿)应用 指征为尿量＜1400ml/24h，首次静注至少100mg，无效时每日递增1倍，直至每日1000～2000mg，治疗期间严防水、电解质紊乱，单用效果不好时可加用氨苯蝶啶或螺内酯(安体舒通)。
(2)多巴胺20mg和苄胺唑啉5～10mg，加入10%GS500ml中静滴，可扩张肾内小动脉，增加肾血流量和肾小球滤过率。
(3)前列腺素A2 早期应用亦有上述治疗作用。
2．饮食和营养疗法 对尿毒症患者应给予低磷优质低蛋白饮食。蛋白质以含必需氨基酸较多的动物蛋白(如牛奶、蛋、鱼、瘦肉等)为主，蛋白摄入量应为每日0．6g/kg，植物蛋白应减至最低量，因其含非必需氨基酸较多，故患者每日进食1～2餐麦淀粉配合优质蛋白质。在低蛋白饮食的同时，增加必需氨基酸的补充可减慢肾功能恶化的进程，补充必需氨基酸可静脉滴注，每日250ml左右，以1ml/min速度缓慢滴注。亦可口服肾灵，一日3次，每次4～8片。此外，患者每日应补充叶酸5mg/d，维生素B65～10mg/d，并补充钙剂如骨化三醇(罗钙全)0．25μg/d。对尿量＞1000ml/d又无水肿者，无需严格限水，在睡前饮水400ml。尿量＜1000ml/d者，每日给水量=显性失水量+500ml。
3．祛除诱因 驱除加剧肾功能衰竭的可逆因素，尿毒症症状可明显好转。高血压、心力衰竭、感染是最常见的诱因，由急性吐泻、发热、电解质失衡和使用了肾毒性药物引起的亦不少见。在治疗诱因时，停用肾毒性药物。如因外伤、手术造成者，应积极治疗，使其尽快恢复。
4．对症疗法
(1)贫血 目前人类重组红细胞生成素(r-HuEPO)广泛应用，效果令人满意。推荐剂量为50～100u/kg，3次/周，目的使血红蛋白维持在100～120g/L，血细胞比容在33%～38%。使用r-HuEP()之前和治疗过程中均应口服或静脉给铁。有严重贫血症状或贫血促发心绞痛和心衰者可给予输血治疗。其他治疗包括雄激素，补充叶酸、铁剂，充分透析和肾移植。
(2)出血 可输血小板悬液或鲜血，或加强透析疗法，减少或不用肝素，应用血仿膜。
(3)皮肤瘙痒症 除局部涂擦稀醋酸或泼尼松软膏外，充分透析，甲状旁腺次全切除或补钙均有一定作用。
(4)胃肠道症状 恶心呕吐者可用氯丙嗪12．5～25mg，每日2次，口服或肌内注射；甲氧氯普胺(胃复安)，4～8mg，每日3次等治疗。对于顽固性呕吐者可行中医治疗。
5．心血管并发症
(1)控制高血压 降压药的选择以不减少肾血流量为原则，根据肾功能选用：利尿剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。高血压脑病时静注二氮嗪。恶性高血压以敏乐定较好。对于容量性高血压，应充分超滤脱水。
(2)心衰 尿毒症并发急性心衰应首选透析治疗。在强化透析同时及时处理各种诱因。洋地黄效果差，用地高辛或毛衣苷C(西地兰)剂量应减少。
(3)尿毒症性心包炎症 需行透析疗法，减少肝素用量或改用低分子肝素。出现心包填塞症状时应行心包切开术。
6．治疗甲旁亢和肾性骨营养不良 降低血磷，升高血钙，降低血铝，也可应用活性维生素D3制剂、碳酸钙治疗，必要时行甲状旁腺次全切除术。
7．纠正水、电解质及酸碱平衡失调
(1)脱水和低钠血症 应及时补充但不应过量。
(2)低钾血症和高钾血症 低血钾时应口服氯化钾或枸橼酸钾。高钾血症首先应用钙制剂和高渗氯化钠溶液，然后应用高渗葡萄糖溶液和胰岛素滴注维持。严重高血钾应行紧急透析。
(3)低钙血症和高磷血症 口服葡萄糖酸钙、碳酸钙或骨化三醇(罗钙全)以及磷结合剂等，并发低钙抽搐时，应静脉注射10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10～20ml来纠正。
(4)代谢性酸中毒 口服或静脉补充碳酸氢钠。
8．中医中药治疗 可辨证论治。
9．透析疗法 详见透析章节。