癫痫
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第739页（7632字）
癫痫(epilepsies)是反复发作，短暂的大脑皮质异常放电引起脑功能一时性失调。因为大脑皮质异常放电部位及传播方式不同可有不同临床表现，如意识、运动、感觉、特殊感觉、自主神经、精神、行为等方面的异常，最常见类型是抽搐发作。癫痫按病因不同可分为特发性癫痫和继发性癫痫，前者目前尚未找到病因，多在青春期前发病，与遗传有一定关系，而后者有特殊病因，也可引起发作，但去除原因后一般不再发作，因此称痫样发作。
【诊断】
癫痫有多种形式发作。
1．临床表现
(1)部分性发作 一般均为继发性。
1)单纯部分性发作 痫性活动局限在相应皮质区域内。
a．运动性部分性发作 ①局限性运动性发作：多见于一侧口角、眼睑、手指、足趾局部抽搐，也可涉及整个半身，可持续数分钟、数小时甚至数天。剧烈、长时间发作后抽搐部位可有暂时性瘫痪称Todd麻痹；②Jackson发作：抽搐发作由某一部位开始，可按大脑皮质运动代表区排列次序逐渐移动，如由口角—手指—肘—肩；③旋转性发作：头、眼向病灶对侧旋转，也可有躯干旋转，甚至在原地打转。
b．感觉性部分性发作 ①体觉性发作：多见于一侧口角、舌、手指、足趾麻木，触电感、蚁走感发作，可持续数秒、数分钟至数小时，也可有类似Jackson发作，按大脑皮质感觉代表区排列次序移动；②特殊感觉发作：幻视、幻听、幻溴、幻味、眩晕晃动感。
c．自主神经发作 胃气上升、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、出汗、饥饿感、腹痛。
2)复杂性部分性发作 病灶多在颞叶，也称颢叶癫痫。
a．精神性发作 对环境接触不良，不能回答问题，但过后能回忆当时情况，可是单独发作形式也可伴自动症。①记忆障碍发作：对周围环境感到陌生或熟悉，似曾相识感；②认知障碍发作：环境失真如入梦境；③情感性发作：无名恐惧、愤怒、抑郁或欣快；④错觉发作：视物变大、变小，声音变弱或变强，自觉自己肢体变化；⑤复杂幻觉发作：可看到人物、虫兽，听到人语、音乐等；⑥言语障碍发作：重复单词或句子，也有失语。
b．运动性发作 一系列无意识动作称癫痫自动症，如吸吮、咀嚼、搓手、等简单动作，也可有脱衣、游走、自言自语等动作，发作可数分钟至数小时，过后不能回忆发作时情况。
(2)全身性发作
1)失神发作 通常在儿童期发病，多数青春期后发作停止。突然神志丧失，活动终止，两眼凝视，呼之不应，一般5～30s。可伴有眼睑、口角、两手轻微抽动及突然坠头，手中持物跌落，也可伴有面色苍白、潮红、流涎。少数患者有吸吮、咀嚼等自动症，发作后不能回忆发作情况，脑电图有3Hz棘-慢波组合；一天内可有数十次至数百次发作。
2)肌阵挛发作 短暂快速对称性肌肉收缩，以颈肌、上肢为多见，以屈肌为主，意识不丧失，持续时间不超过0．5s，脑电图有多棘-慢波。
3)强直-阵挛性发作(GTCS) 以意识障碍、全身抽搐为特征，特发性癫痫在11～15岁间易发作。发作可分为三期：
a．强直期 突然神志丧失、尖叫、跌倒，两眼上翻或向一侧凝视，全身肌肉强直性收缩，面色青紫，瞳孔扩大，光反射消失，牙关紧闭，常有舌咬碎，持续10～20s。
b．阵挛期 由面部及肢端小而快的颤动开始，迅速发展到全身大幅度阵挛性抽动，一般上肢屈曲，下肢伸直，口吐白沫或血沫，尿失禁，抽搐频率逐渐减慢而停止，持续不超过5min，脑电图可见高幅棘波同步发放。
c．发作后期 肌肉松弛、瞳孔恢复，可有病理反射，脑电图呈低平，后逐渐恢复α节律，患者意识逐渐转清，不少患者又进入睡眠，1～2h后清醒，个别在清醒期前有精神错乱，狂躁，挣扎外出乱跑。醒后不能回忆发作过程，可有头痛、呕吐、全身肌肉酸痛。
继发性GTCS常有先兆，如胃气上升、心悸、头晕，一般数秒钟，不及预防即发作。GTCS短期内频繁发作，二次发作间隙期意识持续昏迷，称癫痫持续状态。常可伴高热、脱水、电解质紊乱、感染。一般患者只有一种形式发作，每次发作形式基本相同，30%患者可有二种或二种以上发作形式。
(3)癫痫综合征表现
1)West syndrome(婴儿痉挛) 3岁以内婴幼儿期发病。因围生期损伤，或颅内感染，疫苗接种后脑部器质性病变所致，发作类似肌阵挛，点头、屈体、上肢屈曲内收，每次1～15s，一般发作频繁，患儿智力减退，精神反应迟滞，5岁后可发作消失，也可转化为其他类型发作。
2)Lennox-Gastant syndrome 1～7岁内发病。各种全身性发作混合，每次发作表现不同，如强直、失张力、肌阵挛、失神以及GTCS，每次发作5～6min，发作频繁，患儿发育迟滞、智力低下，发作难以控制，预后差，可合并有脑部损伤定位体征，脑电图为不规则1～2Hz，棘-慢波或尖-慢波，背景活动也不正常。
2．辅助检查 癫痫诊断主要依靠病史，目睹发作者描述发作过程。脑电图检查能提供诊断依据，发作时脑电图诊断意义最大，但此种机会甚少。发作间歇期脑电图，配合过度换气、闪光刺激，记录到棘波、尖波、尖-慢波等痫样电活动或阵发性短段慢活动，均有助于诊断。间歇期脑电图检查阳性率60%左右，睡眠脑电图可提高阳性率到85%左右，因此即使脑电图阴性也不能否定癫痫诊断；但对一些特殊形式发作，如只有意识丧失而无肢体抽搐，腹痛发作等，只有依靠脑电图才能确诊。另外对正确癫痫分型也需作脑电图检查。约10%正常人可有脑电图轻度异常，个别尖波，若从无临床发作，一般不诊断为癫痫。
过去的病史和有无神经系统体征均有助于区分特发及继发性癫痫。继发性癫痫需进一步检查尽量找出致痫病因，如CT、MRI、脑血管造影、腰穿、脑脊液检查等。一时不能找出，也应定期随访复查。
3．鉴别诊断
(1)晕厥 也可有极短暂意识障碍，偶伴有上肢短促阵挛，一般由于迷走神经兴奋性增加，血管抑制引起，大病初愈体质虚弱，持久站立、突然起立、脱水、出血、排尿或剧烈咳嗽、屏气后，强烈情感刺激，剧烈疼痛，久居拥挤闷热环境，均可诱发，发作较慢，先有乏力、头晕、胸闷、恶心、眼前发黑等先兆，恢复也较慢，可有一过性心率减慢、血压下降、面色苍白、出汗，但能回忆发作情况，一般无损伤及尿失禁，脑电图无异常。
(2)心源性发作。
(3)癔病。
(4)短暂脑缺血发作(TlAs)。
【治疗】
1．对因治疗 能去除的继发性癫痫病因尽量去除。
2．对症处理
(1)发作时处理
1)一次发作时处理 发作时应卧倒，解开衣领、腰带；将手帕或裹纱布的压舌板塞入齿间；不要强按患者肢体，以免产生损伤。为防止短期内再次发作，可给苯巴比妥钠0．1～0．2g肌注。
2)癫痫持续状态的处理 在防护同时应从速制止发作，可选用下列药物：
a．地西泮(安定) 10～20mg静注，直接推注，速度不超过每分钟2mg，药物起效快，但维持时间短，30min后可复发需重复用药，或同时给苯巴比妥钠0．2mg肌注，也可用地西泮40～100mg加入葡萄糖500ml中，缓慢静滴(不少于12h)。
b．异戊巴比妥钠 0．5g加入25%～50%葡萄糖40ml中缓慢静注，速度不超过每分钟0．1g，在推注过程中密切观察患者，若抽搐停止，患者呈深睡状态即可停止注射。
c．水合氯醛 10%溶液20～30ml加入等量生理盐水保留灌肠。
d．氯硝西泮(氯硝基安定) 1～4mg缓慢静注，起效时间快，而维持药效时间长。
e．苯妥英钠 250mg加入生理盐水10ml缓慢静注，速度不超过每分钟50mg。
f．丙戊酸钠(德巴金) 注射液400～800mg缓慢静注，3～5min推完，以后按10mg/kg加入葡萄糖500ml内缓慢静滴，最多不超过每日2500mg，当场配制，24h内滴完，单独静脉通道。给药同时须密切观察患者病情变化，保持呼吸道通畅，可置口咽通气导管，经常吸痰，给氧气吸入；昏迷时间长者，注意水、电解质平衡，高热者给予物理降温；有脑水肿时加用20%甘露醇；有继发感染时加用抗生素。发作控制后仍需给苯巴比妥钠0．1g肌注，每6～12小时1次；至清醒后改为口服。昏迷时间过长可考虑鼻饲补充营养及给药。对癫痫持续状态患者应明确原因，尤其对首次癫痫发作即发生持续状态者，要进一步检查有无脑部或全身性疾病以及中毒可能，作相应处理。
(2)间歇期治疗
1)治疗原则 不论何种病因引起，病因是否已去除均需药物对症治疗。
a．治疗的开始 首次癫痫发作后一旦癫痫诊断成立即需开始药物治疗。发作次数极少，或引起发作的原因已去除的痫样发作，可不用药物治疗。
b．药物的选择 根据发作类型选用抗痫药物。①单纯性部分发作及GTCS，首选卡马西平(CBZ)，其次苯妥英钠(PHT)、苯巴比妥钠(PB)；②复杂性部分发作首选CBZ，其次PHT、扑米酮、PB；③失神发作，首选乙酰胺，其次丙戊酸钠(VPA)、氯硝西泮(CZP)；④GTCS合并失神发作，首选VPA，其次PB；⑤Lennox-Gastant syndrome首选VPA，其次CZP；⑥婴儿痉挛及早给予ACTH注射，每日40～80u，辅以泼尼松每日2mg/kg，疗程不少于6周。同时用CZP、硝西泮。
c．药物剂量及用法 主张单一药物小剂量开始治疗，尤其对初服时反应较大者如CBZ、扑米酮、CZP，逐渐加量到适合剂量(最小剂量控制发作，无不良反应)。每个患者个体差异较大，所需剂量不同，可在血药浓度监测下加量。复杂性部分性发作所需血浓度较其他类型为高。一般药物每日分2～3次服用，但对半衰期较长药物可集中在睡前一次服用，如PB、PHT。对药物是否有效的评定，需达稳定有效血浓度后，观察2～3个月，无效者考虑换药，需先加入第二种药，逐渐加量，再逐渐减少，停用前一种药至少需一周时间，不能突然停药，以免癫痫持续状态发生。
d．合并用药 一般不主张多种药物同时服用，有些特殊情况下可合并用药：一种药物治疗有效但不能完全控制发作；为了减少药物不良反应，如预防乙酰胺诱发GTCS发作可加用PB；妇女经期时发作增多，可在经期前后临时加用安定类药物合并应用。但要避免药理作用相同药物合用，如PB与扑米酮，以及不良反应相加的药物，如PB与CZP。
e．药物不良反应 各种药物均有多项不良反应，尤其是剂量较大及过量更可产生中毒反应。在整个治疗过程中均需对可能产生的不良反应提高警惕，定期随访检查，开始每月做血常规，肝、肾功能检查，以后每季度或半年复查一次。
f．治疗的终止 GTCS或单纯部分性发作在完全控制发作2～5年，可考虑终止治疗，但必须逐渐减少药量，一般不少于半年至1年。病程越长，药物剂量越大，用药越多，减药越慢，逐一减量、停用；脑电图可作参考，仍有明显异常者复发率高(57%)，已转阴者复发率相对较低(12%)。失神发作完全控制后半年，脑电图转阴者可停药，减药过程不少于3个月。复杂性部分性发作很少完全控制，一般不完全停药。在减药过程中或停药后癫痫复发，需加到原剂量长期服用。
2)常见抗癫痫药物如 表7-2所示。
表7-2 常见抗癫痫药物
3)顽固性癫痫治疗 定义：应用适当常规抗痫药物(AEDs)达有效血浓度，正规治疗2年以上，不能控制发作，每月至少发作4次以上。
a．新抗痫药物 目前约有30%癫痫患者常规治疗无效，其中部分原因是难以耐受的不良反应。近年来新型AEDs半衰期长、服药方便。
(a)拉莫三嗪(LamotrigineLTG)：50mg每日2次开始，逐渐加大剂量至200～400mg/d，最大600～700mg/d，一次2．5h达峰，因此剂量需减半，对各类顽固性癫痫均有效，不良反应有头晕、嗜睡、共济失调。
(b)氨己烯酸(vigabatin VGB)：对部分性发作，Lennox-Gastant syn-drome．尤其对婴儿痉挛效果较好，成人1．5g/d，儿童每日40～80mg/kg，不良反应有嗜睡、乏力、体重增加、面部水肿、共济失调。
(c)1-氨甲基-环己烷乙酸(gabapentin GBP)：成人0．9～1．8g/d，儿童每日15～30mg/kg，对GTCS、部分性发作有效。不良反应：头晕、乏力、共济失调。
(d)非氨酯(felbamate FBM)：成人1．2～3．6g/d，儿童每日15～45mg/kg，对GTCS、Lennox-Gastant syndrome均有效，不良反应：厌食、头痛、失眠、共济失调、肝损、再障。
(e)Zonisomide：各型癫痫均有效，尤其对失神发作及单纯部分性发作更佳，成人100～200mg/d，逐渐加至200～400mg/d，儿童每日4～8mg/kg。不良反应：皮疹、嗜睡、厌食、乏力、共济失调。
(f)Topiramate(topamax TPM)：2，3，4，5-双氧-1-甲基亚乙基-β-D-硫酸果糖，400～600mg/d，对GTCS及部分性发作疗效好。不良反应：感觉异常、共济失调、体重减轻、嗜睡、胃肠道反应。
b．手术治疗 顽固性癫痫、药物治疗效果不佳者均可考虑手术治疗，根据不同情况可选用不同手术方法：
(a)病灶切除：能找到病灶，不论性质均应考虑手术，术前病灶定位十分重要，目前常用方法有脑电图、动态脑电图、视频脑电图监控、CT、MRI、SPECT。
近年来更精确定位采用PET-正电子放射断层显像，脑皮质电极(E-COCT)；深部电极立体定向植入等。
(b)前颞叶切除：颞叶癫痫者适用。
影像学无病灶的颞叶癫痫，90%为颞中央癫痫，由于海马及颞中央硬化，神经元减少，胶质增生引起。手术切除前预叶可控制发作。
(c)胼胝体切除术：一侧半球广泛病灶。
(d)大脑连合切开术：切断两种以上大脑连合纤维，如：海马连合、穹隆、前连合、丘脑中间块。
(e)半球切除术：儿童频繁发作、智力低下、行为异常、有偏瘫，手术应在8～9岁以前，手术后恢复快而完全。
(f)立体定向术：丘脑下后内侧、杏仁核、穹隆等破坏术。
(g)刺激癫痫的抑制结构：小脑刺激丘脑中央内侧核、丘脑室前核刺激、左侧迷走神经刺激。
【预防】
(1)预防 尽量减少各种致病因素，如围生期损伤、颅脑外伤、颅内感染、寄生虫病等。其次应避免诱发因素，如过度疲劳、睡眠不足、精神紧张等，以减少发作次数。
(2)全身卫生 应有良好生活规律和饮食习惯，禁烟、酒；避免有危险性工作如高空作业、车辆驾驶、高速切削、高压电机、炉前操作、游泳等。对疾病有正确认识，树立治病信心，积极配合治疗，正规服药，切忌自行减药、换药、漏服。