垂体前叶功能减退症
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第771页（7167字）
【释义】：
垂体前叶功能减退症是由于下丘脑或垂体的各种疾病及损伤所导致的垂体全部或绝大部分损坏后而引起的功能减退症(又称西蒙-席汉综合征)。本病临床症状系由垂体前叶激素分泌不足所引起。于儿童期起病可因生长激素分泌不足出现生长发育障碍，形成矮小症。若成年期起病，则表现为垂体促激素不足所引起的性腺、甲状腺及肾上腺皮质功能减退。最常见的病因是产后垂体缺血性坏死(sheehan syndrome)及垂体腺瘤。其他病因还有糖尿病微血管病变造成的垂体缺血性梗死(Houssay现象)，而感染、垂体术后(放疗后)、颅脑创伤及自身免疫性炎症也都可造成该病。
【诊断】：
1．临床表现
(1)与病因相关的病史及临床表现
1)产后垂体缺血坏死 有分娩时的大出血、昏厥、休克史或分娩时并发感染史。产后无乳或少乳，可有低血糖症状、脉搏细速、尿少、产后闭经或月经稀少、体质虚弱，常在数月至数年后出现明显症状，如性功能、甲状腺、肾上腺皮质功能减退的症状。
2)垂体肿瘤 由于肿瘤发展迅速以局部压迫症状为主要表现，如头痛、视力障碍，有时可出现颅内压增高症状。病变累及下丘脑时，可造成睡眠、饮食、饮水、性欲、体温、出汗等改变(亢进或抑制)及精神变态，自主神经功能紊乱等。
3)手术、创伤、炎症等引起者，具有各自特征病史及体征。
4)与自身免疫因素有关者多以选择性垂体功能减退为主，有时可伴有弥漫性甲状腺肿的甲亢和(或)慢性黏膜、皮肤念珠菌病、慢性淋巴性甲状腺炎、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎、双侧肾上腺萎缩等其他和自身免疫有关的内分泌病，称为“多发性内分泌腺病”。
(2)垂体前叶功能减退的表现 垂体前叶多种激素分泌不足的现象会逐渐出现，其顺序多先为泌乳素、促性腺激素、生长激素，继而为促甲状腺激素，最后为促肾上腺皮质激素，有时肾上腺皮质功能不足的症状可早于甲状腺功能减退。
1)泌乳素分泌不足 常表现为产后乳房不胀，无乳。
2)生长激素分泌不足 成人主要为容易发生低血糖，儿童可为侏儒症。
3)促性腺激素分泌不足 女性可有闭经、性欲减退或消失、乳房及生殖器明显萎缩和不育，轻者可仍有生育能力。男性可有第二性征退化，如阴毛稀少、声音柔和、皮下脂肪增多，以及睾丸萎缩、精子发育停止、阴囊色素减退、外生殖器及前列腺缩小、性欲减退、阳痿。
4)促甲状腺激素分泌不足 引起继发性甲状腺功能减退，可有畏寒、贫血、毛发稀疏、皮肤干燥或水肿、表情淡漠、反应迟钝、智力减退，有时可有精神失常、便秘、心率减慢、心电图改变(可有低电压，出现T波平坦或倒置)。与原发性甲状腺功能减退症的区别在于血TSH降低，且心脏多不扩大反而可缩小。
5)促肾上腺皮质激素分泌不足 主要影响糖皮质类固醇的分泌，患者有乏力、食欲减退、恶心呕吐、体重减轻、心率减慢、心音低沉、血压降低，可有明显的直立性低血压，易出现低血糖和感染，感染后易发休克、昏迷。由于醛固酮分泌减少，且氢化可的松不足引起排水能力减退导致水潴留，均可产生低血钠表现。
6)黑素细胞刺激素分泌不足 黑素细胞刺激素和促肾上腺皮质激素两者都有促使色素沉着的作用，本病患者由于缺乏此两激素，所以肤色较淡，正常色素较深处如乳晕、腹中线的颜色变淡更为显着。
(3)垂体危象 激素缺乏会导致各种代谢紊乱，使神经系统功能发生障碍，机体对各种刺激的抵御能力减弱，如未获得及时的诊断和治疗，可因饥饿、感染、腹泻、手术、创伤等各种应激而发生危象，多出现昏迷，其诱因及临床类型有以下几种，可单独或合并出现。
1)感染诱发昏迷 本病患者由于多种激素缺乏，主要是缺乏皮质醇，机体抵抗力低，容易发生感染。在并发感染发生高热时，体温可高达39℃至40℃，而较正常人易于发生意识不清甚至昏迷。
2)低血糖性昏迷 最为常见，可为自发性的，由于进食减少或不进食引起，合并感染时容易发生。或由于胰岛素耐量试验、使用胰岛素治疗等导致食欲不振而诱发。也可因采用高糖饮食或注射大量葡萄糖后，引起内源性胰岛素分泌而导致低血糖。患者可呈软弱无力、头晕目眩、心慌、出汗、面色苍白，或头痛、恶心、呕吐，也可烦躁不安或神志迟钝，瞳孔对光反射存在，膝反射消失，巴彬斯基征阳性，可有肌张力增强或痉挛、抽搐，严重时陷入昏迷。血压一般较低，严重者不能测得。血糖测定可低至2．75mmol/L以下。有时血糖并不过低，在3．33mmol/L左右，即发生症状(可能与体内肾上腺皮质激素及甲状腺素低落有关)。
3)失钠性昏迷 各种原因如胃肠功能紊乱、手术、感染引起钠丧失，可促发如同原发性肾上腺皮质功能减退症中的危象。此型危象昏迷伴周围循环衰竭。患者在开始应用皮质激素的最初几天内发生钠的丧失，可能是由于肾小球滤过率原来很低，经治疗后被提高而引起的。此外，在单独应用甲状腺制剂，尤其是大量应用时，由于代谢率增加，机体对肾上腺皮质激素的需要量增加，肾上腺皮质激素的缺乏更加严重。另一方面，甲状腺制剂于甲状腺功能减退者，有促进溶质排泄作用，从而引起机体失水、失钠。
4)水中毒型 由于缺乏可的松，机体对水负荷的利尿反应减退，在进水过多时，水分不能及时排出，可发生水潴留，造成低渗状态。由于水进入细胞内，引起细胞内水分过多，细胞代谢及功能发生障碍。神经细胞内水过多，可引起一系列神经系统症状，如软弱无力、嗜睡、食欲减退、恶心呕吐、精神紊乱、抽搐等，进而出现昏迷。此型昏迷与失钠性的危象不同，患者无失水征，反而可有水肿，体重增加，如不伴有明显失钠，循环可保持正常。血细胞比容降低，血清钠浓度降低。
5)低体温性昏迷 由于甲减，部分患者在冬季严寒时感觉神志模糊，当暴露于寒冷时可诱发昏迷。患者体温甚低，可低达30℃左右，皮肤干冷，面色苍白，脉搏细弱。
6)镇静剂或麻醉剂所致的昏睡、昏迷 本病患者对镇静剂、麻醉剂很敏感，一般常用的剂量即可导致患者陷入长期的昏睡，甚至昏迷。
7)垂体切除术后昏迷 因垂体肿瘤、转移性乳癌、严重糖尿病视网膜病变而作垂体切除治疗后，患者可发生昏迷。手术前已有垂体前叶功能减退者更易发生。患者手术后神志多不能恢复，呈昏睡状态，可持续数日至数周。
8)垂体卒中(垂体内急性出血) 垂体肿瘤内发生急性出血，下丘脑及其他生命中枢被压迫。起病急骤，可突发头痛、眩晕、呕吐，继而进入昏迷。
2．辅助检查
(1)血常规检查 可示不同程度的贫血。
(2)代谢紊乱
1)糖代谢 空腹低血糖多见，糖耐量试验示低平曲线。
2)脂代谢 部分患者血胆固醇可高于正常，空腹游离脂肪酸低于正常。
3)电解质 血钠、血氯偏低，血钾大多正常。
4)水代谢 水负荷试验显示水利尿障碍，但可被可的松纠正。施行时应密切观察，第一天水试验结束后，如患者排尿甚少，应继续观察，如出现恶心、呕吐等症状，应立即给予口服可的松50mg，以促进利尿，避免水中毒。应先测血钠，如血钠低，不宜作此试验。
(3)内分泌功能检查
1)垂体-性腺功能检查
a．性激素测定 男性尿17-酮类固醇排泄量明显降低，血睾酮降低，女性血、尿雌激素也降低。
b．阴道涂片细胞学检查 可显示黏膜萎缩，涂片上无上层角化细胞，多为中层以下的细胞，类似绝经期后妇女阴道涂片的表现。
c．尿卵泡刺激素排泄量 尿卵泡刺激素及血FSH，LH均低，且不能被LHRH所兴奋。
2)垂体-甲状腺功能检查
a．基础代谢率降低为本病主要的表现之一。除因甲状腺功能减退外，还和生长激素或其他垂体激素缺乏有关，故用甲状腺制剂治疗不能完全恢复正常。
b．血清T3，T4，FT3，FT4低于正常。
c．甲状腺吸131Ⅰ率通常低于正常，而尿排131Ⅰ率偏高。检查结果的异常程度与病情严重度有关。
d．促甲状腺激素(TSH)兴奋试验 本病患者在接受肌内注射TSH5～10u后，其甲状腺吸碘率可增高，但血清T4，T3的增高不显着，这是由于甲状腺内激素的贮存甚少，TSH试验无反应。
3)垂体-肾上腺皮质功能检查
a．尿17-酮类固醇 大多明显降低，反映肾上腺皮质及睾丸分泌功能不足。
b．尿17-羟皮质类固醇及尿皮质醇 往往降低。
c．ACTH兴奋试验 可能会出现延迟反应，即在第一天接受ACTH时无明显反应，而在以后数日继续给予ACTH，则尿17-酮类固醇及17-羟皮质类固醇、尿皮质醇的排泄量增多。
4)垂体储备功能试验
a．甲吡酮试验 正常人在使用甲吡酮后，尿17-酮类固醇或17-羟皮质类固醇明显增多，而本病患者的反应明显低于正常。
b．利用放射免疫法 可测定血中垂体前叶激素的浓度，如促甲状腺激素、促卵泡成熟激素、促黄体生成激素(LH)、泌乳素(PRL)等。并可测定若干促垂体激素的释放激素，如促甲状腺激素释放激素(TRH)、促黄体生成激素释放激素(LHRH)等，以提示垂体前叶的储备功能，从而可进一步鉴别垂体前叶功能减退是由于垂体本身功能减退，还是由于下丘脑释放激素缺乏。
3．鉴别诊断
(1)神经性厌食 该病患者可有消瘦、闭经，也可影响垂体功能，出现某些类似垂体功能减退的症状。但本病特点多为20岁前后的女性，其消瘦程度要较垂体前叶功能减退症状为重，而腋毛、阴毛常不脱落，尿17-酮类固醇及尿17-羟皮质类固醇正常或稍偏低。
(2)自身免疫性多发性内分泌腺病 由于多个内分泌腺原发的功能减退而出现症状，虽然与垂体功能减退的表现相似，但在促肾上腺皮质激素及促甲状腺激素兴奋试验中该病无反应，而垂体前叶功能减退症可有延迟反应。
(3)原发性甲状腺功能减退症 该病除甲状腺功能不足外也可有其他内分泌腺功能低下。但其黏液性水肿症状更为显着，血胆固醇浓度增高更明显，心脏常有扩大。在TSH兴奋试验时可有过度反应，而垂体前叶功能减退可无TSH升高。而血浆中的促甲状腺激素浓度在该病中升高，而垂体前叶功能减退症却不可测出，这点最具鉴别价值。
【治疗】：
1．激素替代治疗 垂体前叶激素需注射才有效，且有些制剂在长期应用后可产生抗体。而且当周围内分泌腺萎缩严重时，垂体促激素往往不能奏效，因此对成人垂体前叶功能减退症的治疗主要是激素替代治疗。
(1)肾上腺皮质激素 泼尼松早5mg，午2．5mg，每日共7．5mg或可的松、氢化可的松，每日12．5～25mg，分2次(清晨及午后)服用，清晨剂量宜稍多于午后，晚间服用容易导致失眠。用药后患者的体力和精神可迅速好转，食欲改善，抵抗力增强，并可避免发生低血糖及低血压，皮脂腺及出汗比原来增多，排泄水负荷能力好转。值得注意的是在出现任何应激情况时，激素用量需增加。
(2)甲状腺激素 可予干甲状腺片，起始用小剂量，每日20～40mg，在数周内逐渐增至60～120mg，以后维持。冬季严寒时，甲状腺片剂量宜稍大，如用L-甲状腺素，开始每日50μg，数周内增至每日100～200μg；如用三碘甲腺原氨酸(碘赛罗宁)，开始每日10～20μg，数周内增至每日50～75μg，该药作用迅速而效短，不如前两者可蓄积，故不适用于长期治疗。
值得注意的是：如仅用甲状腺制剂，可因代谢增加而加重肾上腺皮质的负担。而且由于停药后症状会再次出现并加重，甚至可能会发生危象。因此肾上腺皮质激素和甲状腺激素一般应持续合并应用，且逐渐加量。
(3)性激素
1)男性患者肌注丙酸睾酮，每周2次，每次50mg；或甲基睾丸素片，每日20～30mg，口服或含服。用药后性功能改善，由于雄激素具有促进蛋白质合成作用，患者的体力增强，营养状况好转。
2)女性患者年龄较轻者，可作人工周期治疗，如每晚睡前服用乙烯雌酚0．5～1mg，连续25d，最后5d每日加用黄体酮肌注10～20mg，连续5d；或口服安宫黄体酮每日4～8mg，连续5d。女性患者必要时也可用雄激素以改善性功能，增强体力，如肌内注射丙酸睾酮，每周1次，每次12．5mg；或甲基睾丸素每日5mg，口服或含用。
(4)生长激素 近年来基因重组的人生长激素，可用于治疗垂体前叶功能减退患者的生长激素不足，使患者症状改善，代谢恢复正常。
2．危象和昏迷的治疗 应根据病史和体格检查，判断昏迷的病因和类型，以加强治疗的针对性。
(1)补充葡萄糖 可先静脉注射50%葡萄糖40～60ml，再用10%葡萄糖溶液静脉滴注。
(2)补充氢化可的松 将100mg氢化可的松加入500ml葡萄糖溶液中静滴，第一个24h用量为200～300mg，有严重感染者可适当增加。如为低温型昏迷，无感染、严重刺激等急性并发症，则氢化可的松的用量不宜过大，否则有可能抑制甲状腺功能，加重昏迷程度。
(3)有呕吐、腹泻等失钠病史及血容量不足表现者，应静滴5%葡萄糖生理盐水，用量可根据体液损失量及血容量不足严重程度而定。
(4)并发感染、高热者，应积极采用有效抗生素治疗。有感染性休克者，除补液、静滴氢化可的松外，必要时还需应用升压药。
(5)水中毒 限制水分摄入。如患者可口服，立即给予可的松50～100mg或泼尼松10～20mg，不能口服者，可用氢化可的松25mg溶于25%葡萄糖溶液40ml缓慢静滴，再将氢化可的松100mg溶于5%或10%葡萄糖溶液250ml内静滴。
(6)低温型患者，应给予保温，注意避免烫伤。另予甲状腺激素口服，不能口服者给予鼻饲，可用干甲状腺片，每6小时给予30～45mg，三碘甲腺原氨酸效果更为迅速，可每6小时给予20～30μg。对昏迷严重者，如能静注三碘甲腺原氨酸，作用更快，每6小时静注25μg。低温型患者在应用甲状腺激素治疗的同时，宜用适量的氢化可的松50～100mg静滴，以免发生严重的肾上腺皮质功能不足。
3．病因治疗 垂体腺瘤可视情况用放射治疗或手术治疗，下丘脑部位肿瘤应行手术治疗，其他炎症或肉芽肿性病变等可作相应治疗。