甲状腺功能减退症
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第794页（6841字）
【释义】：
甲状腺功能减退症(hypothyroidism)，简称甲减，是由于甲状腺激素分泌不足或作用缺陷引起的一种疾病。病情严重者，由于皮下组织被黏液性物质所浸润，产生特征性的非凹陷水肿，称之为黏液性水肿。
【诊断】：
1．临床表现
(1)呆小症 又称克汀病，包括地方性克汀病和散发性克汀病，本节主要述及后者。
散发性呆小病临床症状的严重程度与出现甲状腺激素不足的时间密切相关，所以在各种病因的呆小病中均不相同。婴儿期可有声嘶、吮吸和进食困难，嗜睡，皮肤干燥，胎毛持续存在；新生儿可有黄疸延长，上眼睑水肿，唇厚，舌粗大，心动过缓，体温低，身材矮小，鼻梁低平，眼距增宽，囟门关闭延迟。地方性克汀病甲状腺可肿大。
智力发育延缓的表现有：胎儿期胎动少，出生后呆滞、嗜睡、异常安静，吮吸差、食欲下降，坐、站、走均落后于同龄儿，语言晚，有时可伴有聋哑。
(2)幼年型甲状腺功能减退症 幼年型甲状腺功能减退症简称幼年甲减，是指在儿童期发生的甲减。可能是轻症呆小病患者后期甲状腺功能失去代偿而起病于儿童期所致，也可能是成人甲减的发病因素使其在儿童期即发病。
幼年甲减的临床表现随发病年龄早晚而各类似于呆小病和成人甲减，伴有不同程度的生长延缓和青春期延后，严重者也可发生黏液性水肿昏迷。发病早者有明显的神经系统发育障碍，发病晚者则仅为智力偏低，预后较呆小症佳。
(3)成年型甲状腺功能减退症
1)能量代谢 基础代谢率降低、食欲减退、便秘、不耐寒、体温下降、体重增加。蛋白质合成与分解均减少，骨骼及软组织生长缓慢。
2)面容及皮肤 表情呆板淡漠，脸、面水肿，上睑下垂，睑裂变小，鼻唇增厚，毛发稀少，睫毛、眉毛脱落，面色苍黄，舌大，部分有突眼。全身皮肤粗冷干厚，并有非凹陷性水肿，以眼周、手背、足背和锁骨上窝最为多见。头发及体毛干而脆，缺乏光泽，生长缓慢。指甲生长亦缓慢，外观增厚，表面常有裂纹。继发性甲减则往往表现为皮肤变薄，有细小皱纹。声音低哑，语言缓慢不清。
3)心血管系统 患者可有胸闷、心悸、气促症状，体格检查示心动过缓、收缩压下降、舒张压上升、脉压差缩小。严重患者常见心影扩大，听诊心音低钝。心室壁增厚，心室腔扩大(以左心室为着)。病程较长的患者有心包积液，严重者可有心力衰竭。动脉粥样硬化(特别是冠脉硬化)的发生率高于正常人群，但心绞痛并不多见。
4)神经系统 精神萎软，言语迟缓，反应低下，记忆障碍，嗜睡，头痛，共济失调。腱反射松弛期延缓为其特征，尤以跟腱反射为着。精神障碍亦不少见。正中神经黏液性水肿可致腕管综合征。
5)呼吸系统 患者对低氧和高CO2血症的通气反应削弱，加以肥胖和呼吸肌黏液性水肿使得肺泡通气量减少，CO2潴留。胸膜腔积液亦不少见，但常无明显症状。临床上可出现睡眠—呼吸暂停综合征。
6)消化系统及营养 肠蠕动减少，导致便秘、腹胀、鼓胀，严重时发生麻痹性肠梗阻和巨十二指肠、巨结肠症。可有腹水。
7)肌肉及骨骼系统 肌肉松弛、无力，主要累及上肢带肌和下肢带肌；部分患者可有一过性肌强直、痉挛和疼痛，受寒后更为明显，握拳后放松困难。肌肉略显肿胀，质地变硬，紧捏或叩击后可引起局部鼓起，称为“肌肿”现象。
8)骨骼系统及钙磷代谢 常有关节疼痛，血钙、磷浓度则正常，偶见血钙升高，PTH水平常升高。
9)泌尿系统及水、电解质平衡 尿量减少，尿酸可升高，可有轻度蛋白尿。
10)血液系统 有轻到中度的正常色素或低色素小细胞性贫血；12%的患者有恶性贫血。血小板黏附能力可下降；加之Ⅶ因子、Ⅸ因子浓度的下降和毛细血管脆性的增加，故而患者易出现出血倾向。红细胞沉降率(血沉)可增快。
11)内分泌系统 CT及MRI检查可见垂体窝变大，但视野缺损少见。严重患者同时有PRL水平的升高，并出现溢乳。
甲状腺激素低下导致血皮质醇代谢减慢，24h尿皮质醇对胰岛素诱发低血糖的反应削弱。继发性甲减可有肾上腺皮质功能不足。胰岛素降解减少，机体对胰岛素敏感性升高，糖耐量曲线减低。
12)生殖系统 女性患者可有月经过多或淋漓不尽。继发性甲减可有卵巢萎缩和闭经。男性患者则可表现为性欲减退、阳痿和精液减少。
13)浆膜腔积液 可有胸水、腹水、心包积液。
14)黏液性水肿昏迷 又称甲状腺功能减退危象，是甲减的最严重的表现。几乎所有使机体对甲状腺激素需要量增加的内、外界刺激均可成为此危象的诱因，常见的有：寒冷、急性感染、药物(如麻醉药、镇静药、镇痛药和抗抑郁药物)、创伤、手术、脑血管意外、低血糖。前驱症状有疲乏、记忆力下降，有不同程度的意识障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡，继而发展为昏迷，四肢瘫痪，腱反射消失，癫痫样发作，锥体束征阳性。呼吸浅慢，有时可出现呼吸性酸中毒及脑缺氧表现。心率减慢，心音低钝；约半数患者有低血压。约25%的患者可有癫痫小发作和大发作。体内水潴留，严重时引起水中毒；血钠降低。可有低血糖，若合并有肾上腺功能不全则更易发生，且更严重。合并感染时可无发热、心率增快、出汗、白细胞升高等表现，有时需采集呼吸道分泌物及尿液等样本进行培养以助诊治。
2．辅助检查
(1)T3，T4及TSH 原发性甲减中T3，T4下降而TSH升高，而继发性甲减中T3，T4及TSH均下降。T3对甲减的诊断意义不及T4；TSH不仅能区分原发性和继发性甲减，而且能发现亚临床型甲减，所以是三者中最有用的指标。由于TT3和TT4可受TBG的影响，故FT3和FT4较之更为可靠。
新生儿期：TT4低于60μg/L即为降低；TT3浓度的正常范围为800～2000μg/L，轻症者可为正常。TSH：正常为＜10mu/L，患儿出生后可升高，24h后急骤下降，常＞20mu/L。10～20mu/L为甲状腺储备功能降低。
(2)血浆蛋白结合碘(plasma protein bound iodine，PBI) 甲减患者PBI多降低，在3～4μg/dl以下。
新生儿：甲状腺结合球蛋白浓度测定如为阴性代表无甲状腺组织，或甲状腺球蛋白合成异常；若为阳性，但T3，T4下降，TSH上升说明甲状腺发育不良。
(3)甲状腺摄131Ⅰ率 一般明显低于正常，曲线低平，24h小于10%或更低。而尿中131Ⅰ排泄增多。
新生儿：24h的摄碘率低于10%提示甲状腺发育不良。低于2%为先天性无甲状腺。确诊甲减后可先治疗，必要时数年后再行此检查。
(4)TSH兴奋试验 原发性甲减患者在TSH注射后其甲状腺摄131Ⅰ率无升高，而继发性甲减则升高。
(5)TRH兴奋试验 如TSH原为低值，TRH刺激后升高，并呈延迟反应，提示病变在下丘脑；如TRH刺激后TSH无反应，提示为垂体病变；如TSH原已升高，TRH刺激后引起更高且持续的反应，提示为甲状腺病变。
(6)甲状腺抗体测定 血液中甲状腺抗体(TGAb，TPOAb，TMAb)升高，提示病因与自身免疫有关。
(7)甲状腺细针穿刺 有助于病因诊断。
(8)血胆固醇增高，往往超过300mg/100ml。
(9)器械检查
1)X线检查 骨龄落后，化骨核少而且小，并呈点状骨骺(钙化不全)，新生儿膝部摄片示股骨远端、胫骨近端化骨核缺如。颅骨片示颅缝宽，蝶鞍增大。
2)EXG 示窦性心动过缓、低电压等表现。
3)99mTc甲状腺扫描及B超 示甲状腺发育不良、异位或缺如。
4)心超 可示心脏增大。
5)跟腱反射电测定 示时限延长。
(10)早期诊断的有关检查
1)产前诊断 抽取羊水测TSH，γT3，同时采母血测TSH，如羊水TSH升高，yT3降低，而母体TSH正常即可确诊。
2)新生儿筛选 测定出生后30min脐血TSH或2～5d足跟血T4及TSH，可用滤纸干血滴标本。若为阳性再采静脉血测定T4及TSH。
【治疗】：
1．呆小症 治疗开始的早晚与疗效密切相关，若在出生后1个月内治疗，几乎100%的患儿智力都可正常；出生后3个月治疗，可使90%的患儿智力正常。治疗过程中应持之以恒。饮食需富含热量，蛋白质、维生素及钙、磷等应充分给予。
(1)甲状腺激素制剂 目前国内最常用的仍为干甲状腺片。用法应由小剂量开始，初始剂量为决定用量的1/3，每隔2～3周增加1次。起始正常、在2个月以下的婴儿中为5～10mg/d，2个月以上婴儿、6个月以上婴儿、1岁以上婴儿、3岁以上婴儿、7岁以上、14岁以上儿童各依次加倍，以后逐渐增量，至TSH正常、T4正常或略偏高，患儿食欲改善、腹胀减轻、便秘好转、智力接近正常后予维持剂量，长期服用，一般为初始剂量的两倍左右。谨防出现过量，否则消耗过多也会影响发育。
(2)LT4 较之干甲状腺片更适用于呆小病的治疗。初始剂量为每日10～15μg/kg，每周加量10μg/kg，至3～4周后达100μg/d，以后再行调整。如出现呕吐、腹泻、发热、多汗、脉速、烦躁不安者，应适当减量。
2．幼年型甲状腺功能减退症 亦应强调早期治疗。原则同呆小病和成人甲减。若采取及时、充分持续的治疗可使智力、体格和性腺均得到较好发育。一般预后较好。
3．成年型甲状腺功能减退症
(1)甲状腺激素替代 这是甲减必需的，也是惟一有效的疗法，多需终身采用。
1)目前临床上使用的主要有干甲状腺片、左旋甲状腺素(左旋T4，又称LT4)和三碘甲腺原氨酸(T3)。其效量之比约为60mg∶100μg∶37．5μg。
a．干甲状腺片 一般起始剂量为15～30mg每日1次，每隔1～2周增加15～30mg。维持剂量为90～140mg/d，分3次口服。若总剂量达240mg仍无好转，需考虑诊断是否正确。
b．LT4 为替代之最佳剂型，其作用比干甲状腺片强600倍，且运转率较慢，所以一天一次剂量足以维持激素水平。维持剂量为90～150μg/d。缺点为性质不够稳定且起效慢。
c．T3 起效最迅速，但作用消失也快，血浆浓度波动大，故不宜长期服用。
2)治疗注意点 老年患者或伴有心绞痛者，甲状腺激素使用后可诱发或加重心绞痛，有时甚至引起心力衰竭。对这些患者，甲状腺激素宜谨慎给予，初始剂量应减少，加量间隔时间应长，每次增加剂量亦应减少；必要时可加用β受体阻滞剂；不宜采用T3治疗。
每人需要维持剂量不一，应根据病情调整剂量，以维持晨间心率70次/min左右为佳。维持剂量在老年人可适当减少，妊娠时增多。
伴有精神病的患者，使用甲状腺激素之初有可能诱发或加重原有的精神失常，应先停药，待精神症状好转后再从小剂量开始治疗。
长期甲状腺功能减退，可有不同程度的肾上腺皮质功能减退，故开始治疗宜用小剂量皮质素，如可的松每日12．5～25mg。
如有心力衰竭，需用洋地黄，甲状腺制剂的剂量应减少。
3)有效标准 患者症状及体征改善，在最初2～3d内即出现尿量增多、体重下降，随而面容改变，皮肤病变亦渐渐减轻，耐寒力增加；2周后，患者声音恢复正常，食欲改善，便秘减轻，月经亦趋正常。
4)过量标准 患者出现心悸、心律不齐、心动过速、失眠、气急、腹泻、神经紧张、脉压升高，提示药物过量，宜适当减量。
(2)其他治疗 伴有贫血的患者，应给予铁剂、维生素B12和叶酸；继发性甲减患者，为防止发生肾上腺皮质功能危象，应给予一定量的激素；伴心衰的患者，可用洋地黄，但剂量亦应减少；需谨慎使用麻醉剂、镇痛剂、胰岛素。
(3)黏液性水肿昏迷 一旦疑似诊断，即应采取强有力的综合性治疗，可无需等待甲状腺功能检查报告；但在无确切依据时不应盲目治疗。最初48h是治疗关键。
1)甲状腺激素替代治疗
a．单用LT4治疗 首剂静脉注射300～400μg，以后每日100μg，至意识恢复后改口服。无静脉剂型时可用干甲状腺激素片鼻饲，用法为80mg每8h1次。LT4治疗可保证血清甲状腺激素水平稳定，但起效较慢，约需8～14h方可使体温和血压升高。
b．T3，T4结合治疗 具体用法为T4首剂4μg/kg体重，24h后再予100μg，第3天起减至日常维持量50μg，以后剂量根据临床表现和甲状腺功能进行调整；T3首剂20μg，以后10μg，每8小时1次，至患者苏醒。
2)一般对症处理
a．保持呼吸道畅通；保暖；纠正低钠血症。
b．升血压 ①氢化可的松100mg，静注，每8小时1次，至低血压纠正后停用；②少数患者需使用儿茶酚胺类激素，以多巴胺为佳。
c．糖皮质激素应用 氢化可的松50～100mg，每6～8小时1次(前7～10d)，而后渐减量。
d．抗感染及抗心衰和抗心律失常治疗。
3)治疗同时应严密观察病情变化以及中毒症状的有无。危象解除后应教育患者终身服用甲状腺激素替代治疗。