嗜铬细胞瘤

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第843页（3110字）

【释义】：

嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)是肾上腺髓质以及其他任何肾上腺素能系统的嗜铬组织合成和分泌过多儿茶酚胺的肿瘤，又称为儿茶酚胺分泌瘤。临床上可以引起阵发性或持续性高血压及其他严重的代谢紊乱症群。嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，但总发病率较低，在初诊高血压患者中仅占0．1%～0．5%。各年龄段均可发病，多见于30～50岁的成年人，女性略多于男性。多数患者可成功地切除肿瘤而治愈，若不及时治疗，可危及生命．

【诊断】：

1．临床表现

(1)高血压症群 临床有阵发性高血压和持续性高血压两型。

1)阵发性高血压 症状突出，发作时血压突然升高，最高收缩压可达39．9kPa(300mmHg)，一般在26．6～33．25/13．3～19．95kPa(200～250/100～150mmHg)之间，发作时或发作后常伴有严重头痛、出汗、心动过速、紧张焦虑、面色苍白、有恐惧感或濒死感、震颤、恶心呕吐、胸痛腹痛、呼吸困难、头晕潮热、视力模糊等，其中以头痛、心悸、多汗最为常见。部分患者可有一过性四肢厥冷，心电图显示为一过性心律失常、心肌损害或缺血，轻者高血压持续一段时间后可自行恢复，少数患者可并发急性肺水肿，甚至可因心律失常或心肌梗死而猝死。阵发性高血压患者的发作频率和时间因人而异，初始可数周至数月一次，每次历时数十秒至数十分钟，随病情变化有发作逐渐频繁及发作时间越来越长的倾向，但同一患者每次发作的症状基本相似。

2)持续性高血压 与原发性高血压症状相似，故易被忽视。此型患者可一开始血压即呈持续性升高，也可由阵发性发展至持续性高血压，或在持续性高血压基础上有阵发性波动。多数患者由于血循环中儿茶酚胺浓度的变化而使血压有较大的波动。

(2)高代谢症群 嗜铬细胞瘤同时分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，或仅分泌肾上腺素，可表现为高代谢症群。产热多于散热可导致发热，肝糖元分解加速及胰岛素分泌抑制可引起高血糖，基础代谢率增高，肌肉消耗及疲乏无力等。

2．辅助检查

(1)实验室检查

1)尿儿茶酚胺 嗜铬细胞瘤持续性高血压及阵发性高血压发作期尿儿茶酚胺常成倍增高，超过正常值(去甲肾上腺素＜885nmol/24h，肾上腺素＜273nmol/24h)2倍以上有诊断意义。

2)尿VMA 儿茶酚胺最终代谢产物尿3-甲氧-4-羟苦杏仁酸(VMA)常显着增高(正常尿排量为15～35μmol/24h)。

3)血浆儿茶酚胺 可反映瞬间的血浆浓度，对于嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作时和激发试验血压升高时有很高的诊断价值。正常基础值为100～500pg/m1，500～1500pg/ml为可疑诊断，＞2000pg/ml或基础状态偏高而发作时明显增高，或每半小时持续增高一次，有高度诊断意义。

(2)特殊检查

1)激发试验 适用于阵发性高血压型间歇期，试验前应停用降压药一周以上，试验前后应监测血浆儿茶酚胺浓度。激发试验前先行冷加压试验，嗜铬细胞瘤患者中最高血压较其发作时及激发试验中的水平为低。血压高于22．6/13．3kPa时不宜采用冷加压试验。组胺激发试验取磷酸组胺0．07～0．14mg，加生理盐水0．5ml稀释，静脉注射，以后15min内每分钟各测血压一次。嗜铬细胞瘤患者可于注射后2min内血压急剧增高，收缩压升高＞8kPa，舒张压升高＞5．3kPa。酪胺激发试验取酪胺1mg静脉注射，酪胺可促使嗜铬细胞瘤患者贮存的儿茶酚胺释放，收缩压升高＞2．7kPa。胰高糖素试验，给患者静脉注射胰高糖素1mg，1～3min内血压明显升高，血浆儿茶酚胺升高3倍以上或＞2000pg/ml。

2)阻滞试验 适用于持续性高血压型和阵发性高血压发作时。苄胺唑啉试验，苄胺唑啉为肾上腺素能α-受体阻滞剂，静脉注射5mg后，每分钟测血压一次，共测15～20min，嗜铬细胞瘤患者多于注射后2min内血压迅速下降，超过4．7/3．3kPa，且常持续3～5min。氯压定是肾上腺素能α₂-受体兴奋剂，可抑制神经源性高血压引起的去甲肾上腺素释放，口服氯压定0．3nag后2～3h，非嗜铬细胞瘤高血压患者的血浆儿茶酚胺降至500pg/ml以下，或较用药前降低50%以上，而绝大多数嗜铬细胞瘤患者血浆儿茶酚胺仍＞500pg/ml。

(3)定位检查 因为嗜铬细胞瘤大多数为良性，手术切除肿瘤可以完全治愈，恶性嗜铬细胞瘤如能早期发现及时手术也可延缓生命，故嗜铬细胞瘤的定位诊断非常重要。约98%的嗜铬细胞瘤位于腹内，85%～95%位于肾上腺髓质，其中绝大多数为单个腺瘤。定位诊断方法有静脉肾盂造影及肾上腺断层摄影、B超检查、CT扫描、¹³¹Ⅰ-MIBG闪烁扫描及MRI检查等。血管造影和腔静脉插管在不同水平采血测儿茶酚胺浓度有较高诊断价值，因属创伤性，临床较少应用。

3．鉴别诊断 嗜铬细胞瘤主要应与各种病因引起的高血压病相鉴别，如急进型高血压、肾源性高血压、肾动脉狭窄及闭塞、原发性醛固酮增多症、更年期高血压等。

【治疗】：

1．内科治疗 适用于控制高血压症状、术前准备、不能手术或手术不能摘除病灶及恶性嗜铬细胞瘤术后复发者。使用药物有：

(1)α-受体阻滞剂 苯苄胺为α₁及α₂-受体阻滞剂，10～20mg/次，每日2次，多有满意疗效，但可有直立性低血压、鼻塞、瞳孔缩小、恶心、流涎、心动过速等不良反应。哌唑嗪为选择性α₁-受体阻滞剂，每日6～10mg，分次口服。

(2)β-受体阻滞剂 伴心动过速可予普萘洛尔(心得安)，10mg/次，每日3～4次。

(3)血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利，12．5～25mg/次，每日2～3次。

(4)钙离子通道阻滞剂 硝吡啶，5～10mg/次，每日3次。

2．高血压发作期的治疗 即刻给氧，予亚硝酸异戊酯，静脉注射苄胺唑啉1～5mg后，再予20～40mg加入补液持续滴注，血压未下降者可连续推注数次，直至血压下降。伴有心律失常或心力衰竭时对症治疗。

3．手术治疗 嗜铬细胞瘤的根本治疗在于明确诊断后及早手术。良性腺瘤摘除后可获根治，双侧增生应一侧肾上腺全切除，另一侧次全切除。

4．其他 化疗和放疗适用于恶性嗜铬细胞瘤已有转移和手术不耐受者，但多数患者对化疗和放疗不敏感。