糖尿病酮症酸中毒
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第883页（7541字）
【释义】：
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosjs)是糖尿病的严重急性并发症，常发生于1型糖尿病患者胰岛素治疗中断或剂量不足，2型糖尿病患者遭受各种应激时，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现，一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。
【诊断】：
1．临床表现 早期患者感疲乏无力，极度口渴，多饮多尿加重，食欲不振，恶心呕吐并可伴随腹痛。冠心病患者可并发心绞痛，甚至发生心肌梗死，心律失常，心源性休克或心力衰竭。失水及血容量不足可致皮肤黏膜干燥，弹性降低，眼球下陷，重者循环衰竭和休克。严重酸中毒，呼吸常加深加速，有烂苹果味。患者可因中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、意识模糊、昏睡状、反射迟钝甚至消失，最终昏迷。
2．辅助检查
(1)尿液检查
1)尿糖 强阳性。若肾糖阈增高，偶然弱阳性，甚至阴性。
2)尿酮 肾功能正常时，尿酮呈强阳性。当肾功能严重受损，肾循环障碍，肾小球滤过率减少，可引起肾糖阈及酮阈升高，尿糖、尿酮体减少或消失，因此诊断尚须依靠血液检查。
(2)血液检查
1)血糖 多在16．65～27．76mmol/L(300～500mg/dl)，可达55．5mmol/L(600～1000mg/dl)。
2)血酮 多在5mmol/L以上，有时可达30mmol/L，大于5mmol/L有诊断意义。
3)血渗透压 可轻度增高，有时达330mmol/L(330mOsm/L)，甚至超过350mmol/L(350mOsm/L)。
4)血酸度 本症属代谢性酸中毒，代偿期血pH在正常范围内，当失代偿时pH常低至7．35以下，严重时低于7．0；HCO3降低至15～10mmol/L以下。
5)血电解质 血钠多降至135mmol/L以下，少数正常，亦可升高至145mmol/L以上，大于150mmol/L应疑及高渗状态。低血钾是酮症酸中毒的特征之一，但初起血钾可正常，甚至偏高。由于酸中毒时钾从细胞内逸出，血pH每降低0．1，血钾约升高0．6mmol/L，特别在少尿、失水和酸中毒的严重阶段甚至可发生高钾血症。治程中随着液体的补充和酸中毒的纠正，钾进入细胞，或被稀释与经尿排出，血钾可迅速下降。酮症酸中毒时磷和镁可从尿中丢失，血磷、血镁可降至正常低值或低于正常水平。
6)尿素氮、肌酐 尿素氮、肌酐可因失水，循环衰竭(肾前性)及肾功能不全而升高，治疗后可恢复。
7)血象变化 白细胞计数常增高，以中性粒细胞增高更显着。血红蛋白与血细胞比容常增高，与失水程度有关。
8)血脂 血游离脂肪酸，三酰甘油(甘油三酯)，磷脂和胆固醇可依次增高，高密度脂蛋白常降低至正常低限以下，治疗后可恢复正常。
9)其他 偶尔血乳酸浓度升高，休克缺氧时更易发生。血淀粉酶升高提示急性胰腺炎。
3．诊断及鉴别诊断
(1)诊断 诊断的关键在于对不明原因的失水、酸中毒、休克、神志淡漠、意识模糊，甚至昏迷的患者应考虑到糖尿病酮症的可能性。从未诊断为糖尿病者，如有深大呼吸伴酮味，虽有脱水尿量仍较多者，更要提高警惕。急查血糖、血尿酮体、血pH、血HCO3、血电解质等，大多均能确诊。已知糖尿病者，应与其他原因引起的酸中毒和昏迷鉴别。
(2)快速诊断要点 血糖＞13．8mmol/L(250mg/dl)；pH＜7．35；HCO3降低；血酮体＞5mmol/L；尿酮体阳性。
(3)鉴别诊断
1)昏迷的鉴别
a．低血糖昏迷 病史，药物治疗史，体征，可初步判断是否发生低血糖。如鉴别有困难者应立即取血测血糖、血酮及血HCO3。亦可在取血后予以静脉注射高渗葡萄糖溶液作诊断性治疗。若患者清醒，则明确患者为低血糖昏迷，反之则应注意有否高渗性昏迷。
b．糖尿病高渗性昏迷 多见于老年2型糖尿病患者，由于多种原因而大量失水，且未及时补充。其特征为脱水严重，中枢神经系统的症状和体征尤其明显。生化检查中，血糖＞33．3mmol/L，血渗透压＞350mmol/L(350mOsm/L)，血钠＞145mmol/L，血酮正常或稍高，HCO3正常或稍高，血pH多在7．35左右。有时高渗性昏迷与酮症酸中毒并存，应注意。
c．乳酸性酸中毒 多见于严重缺氧及休克的患者。有时继发于严重感染，肝肾功能衰竭。多种药物，特别是双胍类降糖药物苯乙双胍在治疗糖尿病过程中出现乳酸中毒。有时乳酸中毒与酮症酸中毒共存。如酸中毒较重而酮症较轻，酮体增加不明显，应疑及乳酸中毒。若血乳酸＞2mg/dl即为可疑，＞5～7mg/dl有诊断意义。
2)酮症的鉴别
a．饥饿性酮症酸中毒 正常人和糖尿病患者严重饥饿时，体内能量供应主要依靠脂肪分解，而脂肪分解过多即可造成酮体的堆积，引起酮症发生，但酮症较轻，血糖偏低或正常。
b．酒精性酮症酸中毒 大量饮酒后，可抑制糖异生，酮体生成加速，导致酮症。患者血糖正常，但饮酒后线粒体中NADH生成较多，故酮体中以β-羟丁酸为主，硝普盐反应呈阴性或弱阳性，容易漏诊，体格检查时的酒味和饮酒史有助于诊断。
【治疗】：
1．治疗原则 糖尿病酮症酸中毒治疗的基本原则是：
(1)补充丢失的水分，纠正脱水。改善组织灌注，降低对抗胰岛素激素的水平。
(2)采用胰岛素抑制脂肪分解和肝糖释放，纠正代谢紊乱。
(3)及时补钾，以防止低钾血症所致的并发症。
(4)寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素，抑制对抗胰岛素激素的产生。
此外医生必须细致地观察患者，了解病情变化并及时调整治疗，以便使患者尽快恢复正常。尤其在酮症酸中毒的早期阶段，医生必须密切随访患者直到病情稳定。
2．补液 治疗糖尿病酮症酸中毒成功与否，补液是关键。补液量根据患者的失水程度因人而异。病情严重的患者，估计失水量约为体重的10%左右。对轻、中度失水的患者，最初2～4h内予以生理盐水(NS)500ml/h，以便产生快速扩容效应，而后NS减少至250ml/h。严重失水的患者，初始2～4h中应以NS750～1000ml/h的速度输入，尽可能快速建立良好血流动力学反应，此后可予以NS500ml/h，或根据持续的临床观察及评价，指导补液量和速度。
选择何种液体纠正容量不足，目前比较一致的意见是一般病例先采用NS快速有效地扩充细胞外液容量，此后应根据患者血钠浓度和渗透压变化决定。若血钠仍＞155mmol/L，血渗透压＞330mmol/L(330mOsm/L)，则可给予0．45%NaCl溶液。补液量和速度除视患者失水程度外，尚须根据患者的末梢循环、血压、心血管功能状态而定。老年有冠心病或糖尿病性心脏病者，补液不宜太多太快，以免引起心衰和肺水肿。一般第一天补液量为3000～8000ml，多数3000～5000ml已可纠正脱水。治疗初期因患者血糖已很高，为避免高渗影响循环和细胞内液，一般不给葡萄糖溶液。当血糖降低至13．88mmol/L(250mg/d1)时，应给予5%葡萄糖溶液静脉输注，直到患者可以进食，以防止低血糖发生。对血压明显降低甚至测不出的休克患者，除补液外尚须给予血浆等胶体溶液扩容。
治疗过程中应仔细监测尿量。当少尿或无尿的严重脱水患者尿量增多，提示容量不足得到纠正。当严重多尿的患者治疗过程中尿量减少，则提示患者血糖浓度下降，尿糖减少。若患者持续少尿，则要求更仔细而严格地调整补液治疗。对无尿患者(急性肾小管坏死或终末期肾病)补液治疗受到限制，故以胰岛素和电解质处理作为主要治疗。
3．胰岛素 胰岛素治疗酮症酸中毒的目的是：抑制脂肪分解和酮体生成；抑制肝糖产生；增加外周组织摄取葡萄糖及利用酮体。酮症酸中毒患者胰岛素最好静脉给予，目前推荐小剂量胰岛素持续治疗，一般每小时5～10IU(平均5～6IU/h)静脉滴注能有效地控制病情。
小剂量胰岛素治疗可采取多种方式：
(1)首次静脉推注10～20IU，继以胰岛素静脉滴注5～10IU/h。该方法可使胰岛素浓度维持较高而均匀的水平，是临床最常用的方法。
(2)分次肌内注射，每2～4小时一次，首次剂量20IU，继以每小时4～6IU，血胰岛素浓度可达60～100μIU/L。肌内注射的半寿期为2h，较静滴的优点是作用较持久，可较少护理，而疗程和疗效与静滴法差别不大。
胰岛素治疗开始后，应每小时测血糖一次。当血糖降到15mmol/L或更低时，静滴胰岛素应减少至2～4IU/h，并同时给予5%葡萄糖溶液。胰岛素的用量需要不断调整，使血糖维持在5～10mmol/L间，直到患者能够进食。一旦患者开始进食，胰岛素改为皮下注射。大多数患者治疗5～6h内血糖可降到15mmol/L以下，若4h后血糖仍不能降低，需检查胰岛素泵工作是否正常，输液管道是否通畅，以及滴速是否恰当。若非这些因素的影响，提示严重胰岛素抵抗，胰岛素用量应加倍。
4．纠正电解质紊乱
(1)钠 酮症酸中毒中虽然失钠与低钠者较多，但经补液(NaCl)及胰岛素治疗水、钠潴留，很易补至正常。补钠时应注意血钾，大量补钠而不补钾，往往引起失钾而至低血钾，必须注意。
(2)钾 虽然失钾是酮症酸中毒的特征之一，但疾病早期严重酸中毒时通常血钾升高。随着补液和胰岛素治疗，血钾迅速降低，甚至出现低血钾。患者可因严重心率失常或呼吸肌麻痹而危及生命。因此，密切监测血钾变化，及时调节钾的补充在治程中尤其重要。
酮症酸中毒估计患者一般失钾为每千克体重3～10mmol/L(3～10mEq)，故即使血钾正常者仍需补钾。若初起血钾即＜3．5mmol/L，提示体内失钾严重需积极补钾；若血钾＞5．5mmol/L并伴少尿或尿闭，有肾功能不全可疑者，可暂缓补钾，密切观察。如无高钾及尿闭者，一开始补液即可同步补钾。补钾的量与速度应视血钾浓度和肾功能状态而定，血钾正常且有尿的患者，于胰岛素治疗一开始，每升液体中需加KCl1．5g；血钾＜3．5mmol/L，补钾浓度应增加一倍，即每升液体中需加入KCl3．0g；血钾＜3mmol/L时，甚至每小时需补钾2～3g；血钾＞5．5mmol/L，暂停补钾；血钾偏高而伴少尿无尿者，待补液后尿量增多时立即补钾。治疗过程中应以心电图监护，可从T波变化中灵敏反映血钾高低，有利于及时调整补钾的浓度和速度。
(3)磷 酮症酸中毒时可失磷，但磷与钾一样在酸中毒时从细胞内逸出，引起血磷偏高。治疗过程中磷与钾平行下降，4～6h达低磷水平。当血磷＜1mg/dl时，患者可出现低磷症群(软弱无力、呼吸功能下降)，应及时补磷。补磷可避免低血磷症的有害作用，恢复2，3-DPG的生成，促使氧离曲线左移，改善缺氧，加速酸中毒的纠正。但有认为如肾功能不全，可诱发低血钙与磷酸钙沉积，加重肾功能损伤，补磷首选KH2PO4。
5．纠正酸中毒 糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，而非HCO3丢失过多，治疗应主要采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体的氧化。酮体氧化后产生HCO3，酸中毒自行纠正。过早过多地给予NaHCO3有害无益。然而，严重酸中毒可使心肌收缩力降低，心搏出量减少；中枢神经和呼吸中枢受抑止；外周血管对儿茶酚胺的敏感性下降，引起低血压；加重胰岛素抵抗。因此，为防止严重酸中毒对机体的威胁，当pH＜7．1，HCO3＜8～10mmol/L，或PCO2＜10～12mmol/L时，则应给予NaHCO3治疗。pH＜7．1，给予4．2%NaHCO3100ml静脉滴注；pH＜7，NaHCO3可加至200ml，此后根据pH及HCO3调整NaHCO3的用量，直到pH＞7．1，HCO3＞15mmol/L。补充NaHCO3时应同时补钾，以防发生低血钾。
6．诱因和并发症的治疗 对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予以相应治疗。例如，严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等。此外并发症常为死亡的直接原因，必须及早防治，特别是休克、心率失常、心衰、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭等。详细讯问病史，仔细检查体征，严密观察病情，迅速处理。
7．急救治疗重点
(1)液体和电解质
1)容量 1L/h，共3h，然后根据需要调整；第一个24h，通常4～6L。
2)体液
等张盐水(钠150mmol/L)。
低张盐水(钠75mmol/L)，如果血钠超过150mmol/L时可用，总量不超过1～2L；如果明显高血钠症，可给予5%葡萄糖水并增加胰岛素用量。
当血糖降低至15mmol/L时，5%葡萄糖水，1L/h，共4～6h。
如果pH＜7．0，碳酸氢钠1．3%700ml或8．4%100ml，同时给钾以防低血钾。
3)钾
第1L液体即可加钾，除非无尿或血钾＞5．5mmol/L。
此后每升液体加钾的剂量：
如血钾＜3．5mmol/L，KCl40mmol(严重低钾需更多)；
3．5～5．5mmol/L，KCl20mmol；
＞5．5mmol/L，不加KCl。
注意：KCl20mmol=1．5g。
(2)胰岛素
1)持续静脉滴注 开始5～10IU/h(平均6IU/h)直到血糖降低＜15mmol/L。此后输注含糖液体，并调整胰岛素用量(通常1～4IU/h)，使血糖维持在5～10mmol/L，直到患者能够进食。
2)肌内注射 首次20IU，然后5～10IU/h，直到血糖降到10～15mmol/L。此后每6小时10IU，直到患者恢复进食。
(3)其他事项
1)详细记录临床和生化变化。
2)寻找和治疗诱发疾病(感染，心肌梗死等)。
3)通常，适当的补液可纠正低血压。
4)老年人或心脏病患者应给予中心静脉压监测。
5)昏迷或开始治疗4h内无尿的患者应置放导尿管。
6)持续心电图监测可预报低血钾或高血钾(但不能取代血钾测定)。
7)脑水肿 甘露醇(1g/kg，静脉给予)，或地塞米松(可诱发胰岛素抵抗)。
8)成人呼吸窘迫综合征 间歇性正压给氧(100%O2)；避免补液过多。
9)并发血栓栓塞 如果发生予以治疗，无需预防性治疗。
10)严重酸中毒，特别是心肺功能衰竭者，应采用呼吸机增加CO2排出。