皮肌炎和多发性肌炎
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第931页（7630字）
【释义】：
皮肌炎(dermatomyositis，DM)和多发性肌炎(polymyositis，PM)目前认为属自身免疫病。DM表现为皮肤和肌肉的弥漫性炎症，皮肤出现红斑、水肿，肌肉表现为无力、疼痛及肿胀，伴有关节痛和肺、心肌等多脏器损害。PM皮肤症状缺如。各年龄阶段均可发病，女性多于男性。DM发病率高于PM。
【诊断】：
1．临床表现 皮肤和肌肉是两组主要症状，皮肤往往先于肌肉数周至数年发病，也可先有肌炎或肌肉和皮肤同时发病。皮肤与肌肉症状常不平行，可一种很重而另一种较轻。
(1)皮肤症状 典型皮损为双上眼睑的水肿性紫红色斑，蔓延到眶周，逐渐向面、颈、上胸部V字区扩展。四肢肘膝尤其是掌指关节和指(趾)关节间伸侧出现紫红色丘疹，伴毛细血管扩张，色素减退，上覆细小鳞屑，称Gottron(戈登)征或Grottron丘疹。上眼睑的水肿性紫红色斑和Gottron征是诊断DM的重要依据，尤其是前者，出现最早，对早期诊断很有意义。大多数患者的皮损无痛、痒等感觉。DM的其他皮肤损害类型还有异色症、红皮病、皮肤血管炎、荨麻疹、钙质沉着等。
(2)肌肉症状 累及横纹肌，但骨骼肌的受累比心肌常见得多，平滑肌很少受累。四肢近端肌肉最易受侵害，如三角肌和股四头肌等。多对称发病。病变肌肉有无力和疼痛等症状，并表现出相应的运动障碍，如上肢抬高困难，下肢不能抬步和下蹲后不能起立；较重者抬头困难，翻身不能，显示颈和躯干部肌群的受累；严重者肢体在床上也不能移动或仅能移动数厘米，甚至全身瘫痪。食管和咽喉部肌肉受累时有吞咽困难、进食咳呛、发音改变等。呼吸肌受累可出现气促、呼吸困难。眼肌受累有复视。少数患者可无肌痛而仅表现为肌无力。
(3)其他症状
1)DM/PM还可伴多器官损害，最多见的是消化系统，近1/3的患者出现吞咽困难，主要是吞咽固体食物困难；在平卧位时行食管钡餐造影，2/3的患者可发现异常，如食管扩张、蠕动差、造影剂通过缓慢以及梨状窝钡剂滞留。儿童DM还可因血管炎而引起肠坏死，发生胃肠溃疡和出血。肝功能异常在疾病活动时多见。
2)其次是呼吸系统，肺间质纤维化，多呈缓慢发展，可有不同程度的呼吸困难，易继发感染。高分辨率CT较X线摄片更能发现无症状的肺纤维化患者。肺功能检查异常，且出现较早，呈限制性通气功能障碍，其中CO弥散功能检查最为敏感，约1/3以上的DM/PM患者在出现临床症状或影像学改变前即有弥散障碍。少数患者的肺部病变以急性型出现，可发生于任何阶段，表现为急性发热、呼吸困难、发绀、干咳，而肌无力症状可有可无，较快出现呼吸衰竭，预后差。咽喉肌受累的患者还可发生吸入性肺炎。胸膜炎有时也可发生。
3)心脏病变较多，约50%可发现异常，但大多较轻微，仅心电图示ST-T改变。其他还有心律失常及不同程度的传导阻滞，二尖瓣脱垂也较常见。极少数患者因心肌病变而出现心力衰竭、严重的心律失常，此时则预后较差。多数患者对激素治疗敏感，心电图异常可随肌肉/皮肤症状好转而恢复。
4)肾脏病变轻而少见(合并其他CTD者除外)，有少量蛋白尿、管型尿及血尿。
2．辅助检查
(1)与DM/PM诊断有关的检查
1)血清肌酶 肌酸激酶(CK)、谷草转氨酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷丙转氨酶(ALT)、天冬氨基转移酶(AST)及醛缩酶(ALD)等在肌炎活动时升高，其中CK的敏感性最高，在疾病初期即可升高，疾病开始稳定、临床症状尚未好转时降低，又具有相对特异性，因此对诊断、指导治疗和估计预后具有重要意义。以上多种酶的升高程度往往与肌肉病变程度相一致，病情控制后酶测定值下降。
由于DM/PM可伴有肝脏损害，因此经治疗后如CK下降而其他酶改变不明显时需具体分析，不能一味认为治疗无效。在所有肌酶中LDH恢复最慢，其次为AST。LDH可在临床症状明显好转，其他实验室指标均恢复正常时仍高于正常值。
2)尿肌酸、肌酐 正常情况下24h尿中肌酸含量＜200mg(每日4mg/kg)。当肌肉病变时肌细胞不能有效地从血中摄取肌酸并将肌酸转化为肌酐，故24h尿中肌酸量增高，肌酐减低。在发育期、经期和部分老年人可出现生理性肌酸尿，但很少超过每日4mg/kg。且肌酐不会降低(尿肌酸/肌酸+肌酐≥0．1，有助于诊断)。尿肌酸、肌酐的异常可先于肌酶之前出现，故对本病的诊断和疗效观察均很有意义。但在部分慢性肌炎和局灶型肌炎的患者中此项改变可不明显。
3)自身抗体
a．抗Jo-1抗体 该抗体有高度的肌炎特异性，多见于PM，阳性率可达45%，而DM约5%阳性，非肌炎患者未发现有Jo-1抗体。Jo-1抗原为组氨酰tRNA合成酶，55000/60000(55kD/60kD)。该抗体阳性者多伴有间质性肺病变，罕见于合并肿瘤者。
b．抗Mi-2抗体 抗原系53000(53kD)和6100(61kD)蛋白，性质不明，约20%的成人DM阳性伴肿瘤，儿童DM罕见Mi-2抗体。
4)肌电图 70%以上的患者有肌电图异常，呈肌原性改变。因各组肌肉受累程度不同，故一般应同时检测上下肢三块以上肌肉。在四肢肌电图正常时可检查椎旁肌。肌电图仅能作为辅助诊断，尤其有助于与神经源性的肌无力区别。
5)组织病理 肌肉的病理改变对诊断有重要意义。活检应选择症状明显的肌肉，一般取近端肌肉即三角肌或股四头肌。血管周围和间质内炎性浸润，多为淋巴细胞、巨噬细胞及浆细胞。肌纤维肿胀、横纹消失、胞质透明化、不同程度的变性。严重时肌纤维断裂、被吞噬。晚期肌纤维结构消失，被结缔组织替代。部分病例有明显的血管炎改变，血管壁水肿坏死、内膜增厚、管腔狭窄甚至栓塞。
皮肤的组织学改变在DM中无特异性，结合临床表现对诊断有参考意义。
(2)与DM/PM重叠的自身抗体的检测
1)抗PM-Scl抗体 PM-Scl抗原为核仁，相对分子质量为(210～211)×103(210～211kD)，在10%的患者中能检测到，合并硬皮病的OLS患者多有此抗体。
2)抗Ku抗体 Ku抗原为结合在DNA链末端部分的蛋白，在DM/PM中阳性率甚低，但如与硬皮病重叠时可有50%的患者阳性。
3)抗SS-A(Ro)和SS-B(La)抗体 约8%的患者可有此抗体，多为重叠SS或SLE。
(3)其他实验室检查异常
1)疾病活动时红细胞沉降率增快，可作为判断病情是否活动和观察疗效的指标。白细胞增多，尤其是儿童DM增多明显，主要是中性粒细胞。成人患者还可有轻度贫血。
2)抗RNF抗体在15%的DM/PM中阳性。类风湿因子也可阳性。
3．DM和PM的诊断标准
(1)肢带肌(肩胛带肌、骨盆带肌、四肢近端肌肉)和颈前屈肌对称性软弱无力，有时尚有吞咽困难或呼吸肌无力。
(2)肌肉活检可见受累的肌肉有变性、再生、坏死、被吞噬和单个核细胞浸润。
(3)血清中肌酶，特别是CK，AST，LDH等升高。
(4)肌电图呈肌源性损害。
(5)皮肤的典型皮疹，包括上眼睑紫红色斑和眶周水肿性紫红色斑；掌指关节和背侧的Gottron征；甲周毛细血管扩张；肘膝关节伸侧、上胸“V”字区红斑鳞屑性皮疹和皮肤异色病样改变。
确诊皮肌炎：具有前3～4项标准加上第(5)项。
确诊多发性肌炎：具有前4项标准但无第(5)项表现。
可能为皮肌炎：具有其中2项标准加第(5)项。
可能为多发性肌炎：具有其中3项标准但无第(5)项。
4．DM/PM中的几个特殊问题
(1)儿童DM 儿童DM远多于儿童PM，多与感染有关。临床表现有发病急、病程快、血管炎严重和皮肤钙质沉着等特点。其中急性经过、吞咽困难严重、高热伴白细胞增多、胃肠道溃疡、血管炎严重者对激素治疗不敏感，需加用细胞毒药物，预后较差。而慢性经过、血管炎等脏器损害无或轻、有皮肤钙质沉着者对激素治疗敏感，预后好。
(2)重叠综合征(overlaping symdrom，OLS) DM或PM可与其他CTD重叠。常合并系统性硬皮病(肢端型多见)、RA、SLE、SS、多动脉炎等。尤其与硬皮病重叠多见，因此RP常出现在肌肉症状之前。OLS是两个疾病在同一患者身上出现，因此诊断OLS应严格按照各自的诊断标准。如硬皮病虽有肌无力，肌肉活检可见肌萎缩及纤维化，但无炎性细胞浸润，血清肌酶正常；SLE的肌肉症状也可相当明显，且肌活检与肌炎近似，但两者的自身抗体种类不同。有肌炎的OLS患者恶性肿瘤的发生率低。合并硬皮病时心肌病变的发生率高。
(3)伴肿瘤 成人DM/PM合并肿瘤的发生率高，尤其是DM，可达1/3以上，＞50岁最易伴发。肿瘤可与DM同时发生，但多见的是先出现皮肤、肌肉症状，尔后数月甚至数年后才发现恶性肿瘤。因此对治疗效果不好和中年以上的DM均应行系统检查，排除肿瘤。相反，肺等脏器损害重、合并其他CTD者伴发肿瘤的可能性小。少数患者有典型的肌炎，但肌肉活检却未能发现典型的病理改变，此类患者合并肿瘤的可能较大。
(4)合并妊娠 活动期DM/PM患者流产、早产、死胎及小样儿的发生率均较正常人高，但缓解期的患者可成功妊娠并顺利分娩。即使在活动期妊娠或妊娠后出现该病亦应以积极治疗为上策，而不轻易堕胎。治疗中避免使用细胞毒药物，以泼尼松治疗。
(5)Jo-1综合征(JS) JS系一独立疾病亦或仅是PM/DM的一种亚型尚难定论，其特点为：
1)严重的肺间质病变，可发生于肌炎之前或在肌炎治愈后仍不好转；
2)相对温和的多关节炎，较高滴度的RF，少数可与RA一样呈侵蚀性关节病变；
3)轻度的肌炎；
4)抗Jo-1抗体阳性；
5)发热、雷诺现象、浆膜炎、白细胞升高、皮肤干燥及手足皲裂多见。
JS的治疗以肺间质病变为主，而不以肌炎等其他症状为治疗指征。
【治疗】：
急性期必须卧床，在床上进行肢体和关节的被动运动，以防止肌肉挛缩。避免受寒、感染、妊娠，给予高蛋白的饮食。有吞咽困难者睡觉时应抬高床头。病情稳定后应进行适当的锻炼。皮损重者还应当避免日光照射。
1．针对原发病灶 由于部分DM患者的病因与肿瘤有关，因此应积极寻找，尤其是对皮损严重、肌炎相对较轻的患者或抗Jo-1、抗Mi-2抗体阴性者均应行系统检查。对长期正规治疗无效者更应排除肿瘤。如能及时去除肿瘤病灶，肌肉和皮肤症状只须用少量激素即能迅速恢复。儿童DM的病因与感染有关，应辅以抗生素治疗，以抗G+菌药为首选。
2．糖皮质激素 糖皮质激素仍是本病的首选药物，剂量和用法根据患者的肌肉病变程度和脏器损害情况而定。开始治疗时应给足剂量，不要“爬坡”式加量。成人每日相当于泼尼松量1～1．5mg/kg，儿童1．5～2．5mg/kg。对有咳呛和吞咽困难者应静脉给药。由于去炎松(triamcinolone)、倍他米松(betamathasone)和地塞米松易引起激素性肌病，最好避免使用。超大剂量激素和静脉冲击治疗不宜作为常规，可在无其他方法选择时试用。
多数患者在足量激素治疗的1个月左右症状开始好转，肌酶降低，红细胞沉降率减慢，尿肌酸、肌酐逆转，此时可激素减量。起初可减去1/4～1/3量，尔后如病情稳定可每隔2～4周减量一次，同时密切观察病情变化，谨防反复，宁稳勿快。当减至起始剂量的1/2时，每次减药量应更少、更缓慢。最终至每日服泼尼松0．1～0．2mg/kg，需维持2年以上(一般为泼尼松5～10mg/d，可隔日服)。在激素撤减过程中如出现反复应立即加量，甚至恢复至起始治疗剂量。
3．对糖皮质激素不敏感或有激素禁忌证时的治疗 对足量激素治疗超过1个月而效果不着，又排除原发病灶者应及时加用或改用其他药物；对有严重高血压、糖尿病、消化道溃疡及感染等患者也应如此。
(1)细胞毒药物 细胞毒药物是在治疗一开始即与激素合用还是在激素治疗无效或出现并发症后再加用，其结果目前尚无有效比较资料。一般是在激素治疗1个月以上但症状无改善时才加用细胞毒药物，但对症状重和血管炎明显的儿童DM还是以早期合用为宜，既可改善症状又能减少激素用量和并发症。常用的细胞毒药物有：
1)环磷酸胺(CTX) 用法和用量参见9．2系统性红斑狼疮节。
2)甲氨蝶呤(MTX) 成人每周10～25mg，最高剂量可达50mg/周；儿童每2周2mg/kg，均一次口服。MTX最好口服，因注射易影响肝功能和使肌酶升高。
3)硫唑嘌呤(AZA) 每日1～2mg/kg，口服。
(2)环孢菌素A(cyclosporinA，CsA) CsA每日2～5mg/kg。如与激素合用时每日用量可在3mg/kg以下，而单独使用时需大于3mg/kg体重。效果明显者在3周左右即可使症状改善，连续使用3个月仍无效应停止使用。部分患者因出现肾功能不全、高血压及严重的齿龈肿胀等不良反应而不得不停用该药。撤减CsA时方法同激素，过快也会引起复发。
(3)中药 单独使用雷公藤多苷片或青蒿琥酯对轻型的DM/PM有一定疗效。
(4)血浆置换和大剂量静脉注射丙种球蛋白 对糖皮质激素和细胞毒药物治疗无效或有以上药物禁忌证、并发症的患者可采用此方法中的一种。
4．皮肤症状的治疗 部分DM患者经治疗后肌力恢复但皮炎仍较重者不宜仍采用大剂量激素；另有部分DM皮肤损害重、而肌炎相对较轻，可选用氯喹、羟基氯喹、氨苯砜、沙利度胺(反应停)等药和中药。对数量少的皮肤钙质沉着可手术或激光去除。
5．注意事项 少数患者在去除或否定原发病灶并经积极治疗后各项实验室检查均恢复正常但肌力仍不改善，往往与以下因素有关，并作适当处理。
(1)低钾血症 少数因激素的潴钠排钾作用引起低血钾而致肌无力，因此在治疗中要适时补钾。
(2)低蛋白血症 糖皮质激素为蛋白分解激素，肌炎时蛋白摄入量亦减少，也会影响肌力恢复。因此在予激素的同时给予蛋白质同化激素，如苯丙酸诺龙25mg，每周肌注1次或康力龙2mg，每日2～3次，口服。对低蛋白血症明显者还应补充白蛋白或血浆。
(3)激素性肌病 所有类固醇激素均可引起肌病，其中以去炎松和倍他米松最高，其次是地塞米松。一般情况下相当于10mg/d的泼尼松量不会引起肌病，大于80mg/d时引起肌病的可能性增大。激素性肌病与DM/PM最易混淆处是均有对称、以近端肌肉为主的肌无力与肌痛，都有尿肌酸的升高，但有以下三点可资鉴别：
1)肌酶如CK，AST，LDH等在DM/PM活动时升高，但激素性肌病却在正常范围；
2)激素减量时DM/PM的血、尿肌酸量可无改变，但激素性肌病却显着随之降低。因此，同时检测血清肌酶与尿、血肌酸，尤其是在减激素后检测对鉴别很有意义。
3)肌肉病理 DM/PM的血管周围和肌细胞间炎性细胞浸润，而激素性肌病却无，表现为肌细胞变性和脂肪等结缔组织增生；组织化学还可显示Ⅱ型肌纤维萎缩。