干燥综合征
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第942页（4876字）
【释义】：
干燥综合征(sjoegren syndrom，SS)是侵犯外分泌腺体尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病，可同时累及其他多种脏器。SS可独立存在，也可与其他CTD并存。单独存在的SS称为原发性SS(1SS)，与其他CTD并存的SS称为继发性SS(2SS)。本节所述系1SS。SS的病程冗长，但预后尚好。
【诊断】：
1．临床表现 SS主要出现外分泌腺的症状，但也可有不同程度的腺外(系统)表现。
(1)腺体症状 唾液腺、泪腺以及其他部位的外分泌腺如阴道、呼吸道、消化道、皮肤等都可遭受破坏而出现分泌功能降低的症状。
1)口干燥症 几乎发生于所有患者，其中80%以上有口干，其余患者虽无明显口干感觉但唾液分泌量仍有减少。约50%的患者龋齿严重，呈“猖獗龋”。
2)眼干燥症 即干燥性角结膜炎，因泪液分泌减少而出现干涩、泪少。还可出现畏光、结膜充血、眼疲劳甚或视力下降。
3)唾液腺炎 约40%的SS患者在口、眼干燥症出现前或出现后有反复发作的唾液腺炎，表现为腮腺或颌下腺双侧交替肿大，痛或压痛，有时还伴发热。绝大部分患者的肿痛在1～2周后可自行消退，小部分可遗留腺体永久性肿大。
(2)系统症状 部分SS可伴有多系统损害。乏力、低热及关节痛等一般症状在SS中多见。
1)皮肤黏膜 约1/3的患者有皮肤黏膜损害。具特征和多见的皮疹是紫癜样皮疹，多见于下肢，消退后留色素沉着，此种皮疹多伴有高Ig血症。结节性红斑、多形红斑、环形红斑及环状肉芽肿样的皮损也可见。黏膜损害少而轻。
2)关节肌肉 多有关节痛甚至关节炎，呈非侵蚀性。少部分有肌痛或肌炎。
3)肾脏 肾脏损害较多见，可达50%以上，但临床症状差异很大。重者可出现多种病症并因肾功能衰竭而死亡，轻者仅有实验室异常而无临床症状。肾损害中以远端肾小管最多见，占肾损伤的90%，其次为近端肾小管及肾小球受累。因此SS患者出现肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)时大多为Ⅰ型RTA。
4)神经系统 10%的SS可出现周围神经病变，5%出现中枢神经系统病变。
5)消化系统 胃肠道病变可达70%，有萎缩性胃炎、胃酸分泌量减少或无胃酸。出现轻度上腹不适、腹胀、恶心及吸收不良。约25%的SS有肝脏病变。
6)呼吸系统 SS有肺功能异常者可达70%，表现为弥散功能低下，肺X线摄片呈间质病变。有的因气管干燥而出现干咳。
7)血液系统 约10%～24%的患者有血液系统损害。贫血最多见，轻至中度，其次为白细胞减少。三系中偶见二系或二系以上同时减少的。骨髓相均正常。
(3)淋巴增生和淋巴瘤 SS患者发生淋巴瘤的比率与相匹配的正常人群相比高44倍。SS的病理特点为淋巴细胞增生和浸润，可分为三个阶段：
1)自身免疫性外分泌病 淋巴浸润局限于外分泌腺体，只构成口、眼干燥症，血清中有抗SS-A/SS-B抗体和高球蛋白血症；
2)假性淋巴瘤 淋巴浸润出现在外分泌腺体以外的脏器，如皮肤、肾、肺间质等，淋巴结、肝、脾肿大，血清中除有抗SS-A/SS-B抗体和高球蛋白血症外还有单克隆Ig峰。
3)淋巴瘤 淋巴细胞恶变成恶性淋巴瘤。临床上出现恶性淋巴瘤的各种症状，血清中自身抗体消失，转为低球蛋白血症，以巨球蛋白血症取代之。
2．辅助检查
(1)与诊断1SS有关的检查
1)抗Ro(SS-A)和抗La(SS-B)抗体 Ro由60000(60kD)和52000(52kD)两种蛋白组成，尤其是52000(52kD)的Ro抗体多在SS中出现。La抗原主要为48000(48kD)的磷酸化蛋白，抗La和52000(52kD)的Ro抗体对1SS的诊断较特异。在SS患者中抗Ro和抗La抗体阳性时多伴有内脏损害。有此抗体的SS往往发病年龄早、病程长、腮腺多肿大、腺体病变重，多系统损害较明显。因此，抗Ro，La抗体不仅有助于诊断SS，而且也代表了不同的临床类型。
2)泪液分泌试验(schirmer test)和唾液分泌试验异常 见诊断标准。
3)组织病理 见诊断标准。
(2)其他实验室检查
1)抗核抗体(ANA) 除抗Ro和La抗体外在少数SS中还可检测到抗dsDNA和抗RNP抗体，但其滴度均较SLE和MCTD低得多。2SS的ANA谱则随其原发疾病而异，见表9－5。
表9－5 干燥综合征各种ANA的阳性率 (%)
2)高丙种球蛋白血症 高丙种球蛋白血症是SS的特点之一，呈多克隆性。可引起红细胞沉降率增快、血清絮浊试验异常。如出现巨球蛋白血症提示可能转化为淋巴瘤。
3)RF RF可在50%的SS中出现，其滴度与RA相近似。
4)有肝脏病变时转氨酶升高；以直接胆红素升高为主的黄疸；碱性磷酸酶升高。
(3)RTA的诊断 RTA时因远端肾小管排泌H+的功能受损使尿中H+量减少，血中H+量增加，尿pH持续≥6，血pH降低(＜7．33)，碱剩余减少(＜－3)。RTA时还有血钾降低，24h尿排钾量增多，高时可达正常人的数倍。RTA时对抗利尿激素的反应降低，造成多尿，每日尿量达3000ml以上，夜尿量＞白天尿量，尿比重降低而固定。还可出现尿钙升高，血钙降低，骨密度下降。少数有肾小球损害者还可出现蛋白尿。
3．诊断标准
(1)口干燥症的诊断标准 口干及下述试验异常：
1)唾液流率 自然唾液流率减少。各年龄组正常值有差异，平均为≥0．6ml/min。
2)腮腺造影 导管及小腺体有破坏的征象。
3)唇腺炎 下唇活检的腺体组织中有淋巴细胞浸润，凡有50个或更多的细胞团聚成堆者称为灶，且有一个或一个以上的灶性淋巴细胞浸润。
4)放射性核素造影 唾液腺摄取及排泌功能均低于正常。
上述4项中凡具有2项异常可诊为口干燥症。
(2)干燥性角结膜炎的诊断标准 眼干及下述试验异常：
1)滤纸试验(schirmertest) 5min滤纸湿润长度≥15mm为正常，≤10mm异常。
2)泪膜破碎时间(tear film breakup time，BUT) 凡短于10s者为异常。
3)角膜染色 在裂隙灯下角膜染色点超过10为异常。
4)结膜活检 结膜组织中出现灶性淋巴细胞浸润者为异常。
上述4项中凡具有2项异常可诊为干燥性角结膜炎。
(3)原发性干燥综合征的诊断标准(欧洲诊断标准，1993年制定)
1)有3个月以上的眼干涩感，或眼有砂子感，或每日需用3次以上的人工泪液。凡有其中任一项者为阳性。
2)有3个月以上的口干症，或进食时需用水送下，或有反复出现或持续不退的腮腺肿大。凡有其中任一项者为阳性。
3)滤纸试验≤5mm/5min或角膜染色指数≥4为阳性。
4)下唇黏膜活检的淋巴细胞浸润灶≥1/4mm2为阳性。
5)腮腺造影、唾液腺放射性核素扫描、唾液流率中有任一项者为阳性。
6)血清抗SS-A、抗SS-B抗体阳性。
凡具备上述6项中的至少4项，并排除另一CTD或淋巴瘤、艾滋病、结节病等可诊为1SS。已有某一肯定的CTD同时又有上述1)或2)，另又有3)，4)，5)中的2项则诊为2SS。
【治疗】：
本病目前尚无根治方法，主要是替代和对症治疗。
1．口、眼干燥症的治疗
(1)为防止口干加重应戒烟、酒，勿食辛辣之物。餐后刷牙或嚼口香糖以清除食物碎屑，保持口腔卫生。
(2)人工泪液每日3次或更多次地滴眼，以减轻眼干症状，睡前涂抹眼药膏以保护角膜。含有皮质激素的眼药水(膏)对眼干无效并能引起角膜的继发病变，不宜采用。
(3)溴己新(必嗽平)具有黏液溶解作用，对减轻口、眼干燥有效，每日至少服48mg。
(4)抗胆碱能药物如阿托品和其他药物如利尿剂、抗高血压药和雷公藤等能加重干燥症状，应尽量避免使用。
2．腺体外症状的治疗
(1)合并肾小管性酸中毒者应长期服用枸橼酸钾，出现低血钾性周期性麻痹时应静脉补钾。骨质疏松时还应补充钙剂和维生素D3。
(2)对关节、肌肉酸痛明显者可给予非类固醇类解热镇痛药。
(3)合并有神经系统、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、肌炎、血液系统病变时需予以糖皮质激素和(或)细胞毒药物治疗。
(4)皮肤损害可选用氯喹、沙利度胺(反应停)或氨苯砜口服及外用皮质激素制剂，严重者予小剂量激素口服。
(5)出现恶性变时按淋巴瘤治疗方案治疗。