急性中毒

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第964页（5618字）

【释义】：

某种物质进入人体后，通过生物化学或生物物理作用，使组织器官产生功能代谢紊乱或结构损害，引起机体病变，称为中毒。急性中毒(acute poi-soning)常由于吞食、吸入、皮肤吸收或注射有毒物质而引起机体急性生理病理改变，甚至死亡。也有在工农业生产中接触毒物时由于保管、使用中防护不周，未严格遵守操作规程而引起。

【诊断】：

急性中毒的诊断主要依靠接触史和临床表现，某些毒物在血、尿或呕吐物中的测定可以协助诊断。

1．呼吸、呕吐物及体表气味 某些毒物中毒可发出典型的臭味，如有机磷中毒的蒜臭味。

2．皮肤黏膜 不同毒物中毒可导致发绀、潮红、紫癜、黄疸等不同的皮肤黏膜改变，腐蚀性毒物可致皮肤灼伤等。

3．眼部症状

(1)瞳孔改变 有机磷、巴比妥类中毒可致瞳孔缩小，阿托品等可致瞳孔扩大。

(2)眼球震颤。

(3)视幻觉及视力障碍。

4．神经系统

(1)最常见神经衰弱表现，如易疲乏、头晕头痛、失眠易醒、注意力分散、记忆力及理解力下降、性情急躁、易怒、胃纳减退等。也可有自主神经功能紊乱的表现。

(2)少数急性中毒患者可有中毒性多发性神经炎，中毒性脑病，中毒性脑脊髓病，中毒性脑脊髓神经根多发性神经炎等较严重的表现。

5．呼吸系统

(1)中毒性支气管炎和肺炎 临床症状同一般肺炎，但呼吸困难和中毒症状显着，病程较长，抗生素的疗效差。

(2)中毒性肺水肿 见于某些急性中毒病例。症状与一般急性肺水肿相似，但在潜伏期已经有红、白细胞及血小板计数增高，红细胞沉降率加快。急性发作时，呼吸困难和发绀均很显着，但肺部体征不明显。

(3)哮喘性支气管炎。

(4)窒息状态。

6．消化系统

(1)呕吐、腹部绞痛、腹泻、急性上消化道出血等消化系统症状。

(2)中毒性肝炎 与病毒性肝炎症状相似，但黄疸前驱期的发热及全身症状少见。

7．血液系统

(1)白细胞减少，有全身乏力、下肢酸软等症状，严重者可有发热。

(2)高铁血红蛋白血症，患者皮肤黏膜呈青紫色，重者可致抽搐、昏迷。

(3)溶血性贫血，可有轻度黄疸和血红蛋白尿。

8．循环系统

(1)休克状态伴心动过速。

(2)休克状态伴心动过缓。

(3)直接心肌损害。

9．泌尿系统

(1)急性肾功能衰竭。

(2)坏死性肾病 有腰痛、少尿、蛋白尿、管型、血尿、水肿，甚至无尿、氮质血症和酸中毒。血钾过高可导致心律紊乱，甚至危及生命。

10．其他 职业性癌肿如皮肤癌、呼吸道癌、膀胱癌等，吸入大量氧化金属烟雾4～8h后，可发生急性发热现象称铸造热，另可有鼻中隔穿孔、视神经炎及视神经萎缩、呼吸酶抑制引起突然死亡等。

【治疗】：

1．急性中毒的急救原则

(1)立即脱离导致或加重中毒的因素

1)吸入中毒者立即脱离现场，呼吸新鲜空气，松解衣物，静卧及保暖。

2)接触污染者立即脱离污染物及脱去被污染的衣物。

3)用大量清水或肥皂水(禁用热水)反复清洗污染皮肤至少15min。

4)眼睛受污染须用大量清水冲洗至少15min，必要时使用局部麻醉药。

(2)危重患者紧急处理

1)保持呼吸道通畅。

2)维持或恢复呼吸、循环功能。

(3)清除毒物及减少吸收

1)催吐 中毒时间小于2～4h且神志清醒患者，可压迫舌根催吐，或服吐根糖浆15～20ml，至胃内容物全部吐出为止。有惊厥、昏迷、肺水肿、食管静脉曲张等症的患者禁用，以免窒息。

2)洗胃 毒物摄入4～6h内洗胃效果较好。先置胃管，误服腐蚀性毒物3h以内者，可考虑用细胃管谨慎洗胃，以免穿孔，洗胃液可用1∶2000～5000高锰酸钾或2%碳酸氢钠，每次洗胃不宜超过200～300ml，腐蚀性毒物中毒者不宜超过60ml，反复洗胃总量可达10000ml，必要时还可增多。惊厥及昏迷患者插胃管需特别谨慎。

3)活性炭 能吸附水溶性或脂溶性毒物，可每隔4～6小时服用50g，注意肠梗阻等不良反应。也可与洗胃联合使用，50～100g置入胃管或口服，昏迷患者或呕吐者防止误吸引起肺部损伤。

4)导泻 洗胃后注入泻药可以清除进入肠道的毒物，可用硫酸镁20～30g导泻(腐蚀性毒物中毒禁用)或200～500ml温水高位灌肠，但容易引起水、电解质紊乱，目前多不应用。

5)利尿 静脉滴注葡萄糖溶液可以增加尿量促进毒物排泄，可加用速尿等利尿剂，急性肾功能衰竭禁用。

6)人工透析 必要时可行腹膜透析或血液透析。

(4)支持治疗 补液，维持水、电解质平衡和酸碱平衡及保肝药物应用。

(5)对症治疗

1)卧床休息，注意保暖及营养。

2)保持呼吸道通畅，维持呼吸及循环功能，循环衰竭时抗休克治疗。

3)加强护理，定期翻身，防止发生肺部感染及褥疮等并发症。

4)烦躁、谵妄或抽搐者，用地西泮(安定)、氯丙嗪肌注，或水合氯醛1～2g溶解灌肠。

5)有呕吐、腹痛者注射阿托品或行针灸疗法。

(6)中毒性肺水肿的预防和治疗

1)吸入中毒者应积极预防肺水肿的发生

a．注意观察病情及呼吸、体温等生命体征。

b．保持呼吸道通畅，并立即予连续吸氧，直至呼吸改善。

c．尽早给予肾上腺皮质激素，泼尼松每次10mg，每日3次口服，或地塞米松每次10mg，每日2～3次静脉注射。

d．酸性刺激性气体中毒时，可应用3%～5%碳酸氢钠，严重呼吸困难时可用0．5%硫酸异丙基肾上腺素喷雾吸入，每日3～4次。

e．限制过多水分摄入，须补液时应注意量和速度。

f．禁用呋塞米(速尿)或甘露醇等利尿剂。

g．光气中毒静注20%乌洛托品20～40ml有助于防止肺水肿的发生。

2)已发生中毒性肺水肿的治疗措施

a．绝对卧床休息，注意保暖，密切观察病情及生命体征。

b．保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，防止窒息，必要时气管切开。

c．积极防治继发感染。

d．缓慢静脉注射氨茶碱0．25g，及肾上腺皮质激素如地塞米松10mg，必要时可重复应用。

e．出现心率过快或导致心功能不全时，可适当用毒毛旋花子素，并积极纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。

f．血容量不足时，可输血或血浆，补充白蛋白以增加血浆胶体渗透压。

(7)密切观察和防治脑水肿 20%甘露醇或甘油果糖静注，每次250ml，4～6h后重复。

2．驱除毒物的治疗

(1)络合剂 用于铅、汞、锰、砷等重金属中毒。

1)依地酸钙钠(EDTA) 是常用的氨羧螯合剂，可与各种金属离子络合成极稳定而可溶的金属化合物排出体外，主要用于铅中毒的治疗。用法：0．5～1g/d，稀释后缓慢静注10min以上或加入5%葡萄糖溶液静脉滴注，用药3d为一个疗程，休息3～4d后可重复用药。根据病情和排铅程度决定疗程，总量可用至4．5～6g。用药期间应注意预防中毒性肾病的发生，经常复查尿常规，如出现恶心、尿频、腰痛等不良反应或尿常规异常需考虑停药。

2)二乙烯三胺五乙酸(促排灵，DTPA) 化学结构及作用与EDTA相似，且能加速体内重金属或放射性物质的排出，促排铅效果比EDTA佳，不良反应有过敏反应、致畸胎、头晕、纳呆等。

3)二巯基丁二酸钠(DMS) 本品的活性巯基与金属的亲和力大，能夺取已与组织中酶系统结合的金属物结合成为无毒且不宜解离的化合物，从尿中排出并使酶恢复活力。本品水溶液不稳定，故使用时应新鲜配置。用法：每次0．5g，每日2次肌注，或每次1g稀释后在10～15min内缓慢静注，每日1次。用药3d为一个疗程，休息3～4d后可重复用药，一般总量可达6～8g。治疗过程中注意皮疹、头晕、恶心呕吐、心悸乏力等不良反应，可自行缓解，少数可有轻度肝功能异常。

4)二巯基丙磺酸钠(Na·DMPS) 本品作用原理与DMS相同，对砷和汞的解毒作用较强，不良反应较小。本品水溶液稳定，可供肌内、皮下及静脉注射。急性中毒时，可用5%二巯基丙磺酸钠溶液5ml，第1天3～4次肌内注射，第2天2～3次，第3～7天1～2次，7d为一个疗程。慢性中毒时，每日2次肌注，用药3d为一个疗程，休息3～4d后可重复使用，一般用3～5个疗程。注射本品后偶有头晕、恶心、面色苍白、心动过速等，多可自行缓解。

5)二巯基丙醇(BAL) 作用原理与DMS相同，主要用于砷、汞中毒，但不良反应相对较大，可有头痛、恶心呕吐、腹痛、肌肉痉挛、心率加快及血压升高等，可自行逐渐减轻而消失，但多次注射后可引起过敏反应。注射前半小时口服苯海拉明或麻黄碱25mg，可预防或减轻不良反应的发生。治疗过程中可有肾功能损害，应密切注意观察肾功能变化，如有严重损害须考虑停药。用法：重度中毒后第1～2天每次予3～4mg/kg肌内注射，每4～6小时1次，第3～10天每日2次。轻度中毒时第1～2天每次予2．5mg/kg肌注，每4～6小时1次，第3～10天每日1～2次。

(2)病因治疗 针对毒物引起体内的特殊变化给予治疗，如用解磷定、阿托品治疗有机磷农药中毒，用亚甲蓝(美蓝)治疗某些毒物引起的高铁血红蛋白血症等。

(3)人工透析 血液和腹膜透析对清除巴比妥类、甲丙氨酯(眠尔通)、水杨酸、异烟肼、磺胺、甲乙醇、钾、锂、苯胺、硝基苯等有效，急性肾衰、呼吸抑制者更有指征，中毒12h内进行效果更好。