功能失调性子宫出血

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第67页（3511字）

功能失调性子宫出血病(简称功血)，病因是调节生殖的神经内分泌机制失常，而非全身或内外生殖器官器质性病变。按发病机制可分为无排卵型及有排卵型两类。前者占80%～90%，而后者占10%～20%。

【诊断】

1．临床表现

(1)症状

1)无排卵型功血 多见于青春期及围绝经期妇女。主要症状是月经不规则，经量可少至淋漓或多至大出血引起贫血，出血持续时间可由1～2d至数周不等，周期可由数天至数月。急性大出血或反复长期出血，均可导致缺铁性贫血。

2)有排卵型功血 多见于生育年龄妇女。因黄体发育的问题，出血有一定特征。

a．黄体不健 黄体期缩短，不足12d，因此月经周期缩短，经期可正常，经量改变不大。

b．黄体萎缩不全 黄体萎缩时间延长，使子宫内膜发生不规则脱落，导致经期延长，可达8～10d，月经周期可能正常，经量较正常为多。

(2)体征 全身体检可有贫血貌，妇科检查子宫大小在正常范围，出血时可能子宫较软，需排除生殖道病变与妊娠并发症。

2．辅助检查

(1)基础体温

1)无排卵型 基础体温单相。

2)有排卵型 基础体温呈双相。黄体不健时，高温相缩短，黄体萎缩不全时，高温相延长，体温下降缓慢，体温尚未完全下降已有阴道出血。

(2)诊断性刮宫 无排卵型，病理检查可见子宫内膜增生期或增生过长，而无分泌期变化。排卵型黄体不健者经前诊刮子宫内膜呈分泌不足表现，黄体萎缩不全者，于月经期第5天诊刮，内膜呈混合型，即在增生期内膜中夹杂分泌期变化。

(3)宫腔镜 在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，较盲目取内膜的诊断价值更高。

(4)血常规检查 血小板，出、凝血时间，及肝功能检查。以协助排除血液病、凝血功能和肝病。了解有无贫血。

(5)B超检查 排除子宫及附件器质性病变。

(6)内分泌激素测定 雌二醇为卵泡期水平，孕酮低水平，均无周期性变化。LH和FSH水平正常或LH／FSH比值升高。PRL可升高。

3．鉴别诊断 应与肝病，血液病，内分泌疾病如甲状腺、肾上腺皮质功能异常、糖尿病，异常妊娠如流产、异位妊娠、葡萄胎、绒毛膜上皮细胞癌以及生殖道肿瘤鉴别，并除外用避孕措施所致的出血，如放置IUD，或用甾体避孕药具等。

【治疗】

(一)无排卵型功血

治疗原则 为止血，控制周期，促排卵以及防止持续性雌激素作用。

1．止血

(1)孕激素 适用于体内有一定雌激素水平且病程较长者。

1)炔诺酮(妇康片)5～7．5mg，甲地孕酮(妇宁片)8mg或安宫黄体酮4～6mg，每4～6小时1次，血止后3d剂量递减，每3天减量1次，每次减药量不得超过原量的1／3，直减至维持量，维持到血止后15～20d左右。

2)黄体酮10～20mg或复方黄体酮1支，每日肌注1次，共3～5d，用于少量淋漓不断的阴道流血，停药后出现中等量撒药性出血，有药物刮宫作用，若患者体质差，贫血应在血止后改用口服孕酮制剂20d左右停药。

(2)雌激素 苯甲酸雌二醇2mg，肌内注射，每6～8小时1次，可达到快速止血。血止后或明显减少者，按每3天减1／3量逐渐递减，减到每日2mg量时可改用己烯雌酚口服，有时用雌激素止血后，可按调整周期给药。常用于青春期功血患者。

(3)雄激素 丙酸睾丸酮25mg，每日2次共3d，肌注，以后每5～7天1次，雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血，而减少出血量。常用于更年期妇女。

(4)其他止血药 止血芳酸200mg或止血环酸200mg加于25%葡萄糖40ml内缓慢静脉注射，每日1～2次。立止血1u，每日2次肌注。止血敏250mg，每日2次肌注。

2．调整周期

(1)雌-孕激素序贯法 常用于青春期及生育年龄，卵巢功能较低落、子宫偏小者。用法：己烯雌酚0．5～1mg，每晚1次于月经第6天开始连服20d，于服药最后5d，每日加用黄体酮10mg肌内注射，3周期为一疗程。

(2)雌-孕激素合并法 常用于生育年龄、雌激素水平偏高，子宫内膜较厚，以及子宫较饱满者。用法：己烯雌酚0．5mg，及安宫黄体酮4mg，于出血第5天起两药并用，每晚1次，连服20d，撤药后出现出血。或用Ⅰ号或Ⅱ号短效口服避孕药片，全量或半量，每晚1片，共22d。

(3)孕激素 用于有一定雌激素水平者，使内膜按期脱落而控制周期。月经第20天起，妇康片2．5mg，每日1次，或安宫黄体酮片4mg，每日2次，连用7～10d。

3．促排卵 氯菧酚胺(克罗米芬)最常用。从月经第5天开始，每晚50mg口服，连服5d，监测基础体温，观察是否出现双相体温。如服50mg无效，可加大剂量到100～150mg。另外还可用hCG、HMG，具体用法详见不孕症章节。

4．手术治疗 以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫，以排除宫腔内器质性病变。子宫切除术很少用于治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时。另外，也可在宫腔镜下通过电凝或激光破坏子宫内膜，适用于顽固性功血，尤其对施行子宫切除术有禁忌症者。目前尚有应用循环热水子宫内膜切割术，即HTA法——应用90～92℃循环热水在子宫内熨灼内膜，使之变性、脱落，达到良好的疗效。尤其适用于有各种内科并发症的功血患者。

(二)有排卵型功血

1．黄体功能不足

(1)促进卵泡发育 可选用克罗米芬，促使卵泡发育，以利于正常黄体形成。月经第5天开始，每日口服50mg，共5d。

(2)黄体功能替代疗法 经前8～12d或BBT上升第2天开始肌注黄体酮10～20mg，每日1次，共5次，或每日口服安宫黄体酮8～12mg，共7～10d。

(3)绒促性素(hCG) hCG有促进黄体功能作用。于BBT上升第3天开始肌注hCG2000～4000IU，隔日肌注，共3～5次。

2．黄体萎缩不全

(1)孕激素 经前3～12d或BBT上升后开始每日肌注黄体酮10～20mg，或口服安宫黄体酮8～12mg，共5～7d，可连续治疗3个周期。

(2)绒促性素(hCG) 用法同黄体功能不足。