羊水栓塞

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第217页（3887字）

羊水栓塞是分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克及弥漫性血管内凝血(DIC)等一系列严重症状的综合征，是一种极度凶险的产科并发症。虽然发病率低，但起病急，病情险，死亡率极高，可高达80%以上。与胎膜早破，羊膜腔内压过高，子宫收缩过强或强直性收缩，子宫体或子宫颈损伤，宫颈弹力纤维发育不良及宫颈内膜血管开放有关。羊水中的有形成分如毳毛、胎脂、胎粪、脱落的角化上皮细胞等均为致敏原，且羊水本身又具有促凝的凝血活酶物质。分娩过程中，因强烈宫缩，羊水经子宫壁或宫颈内膜破裂的血管进入母体循环可引起肺栓塞、过敏性休克等一系列并发症，主要表现为肺动脉高压继而心肺功能障碍，DIC及肾功能衰竭。

【诊断】

1．临床表现 根据病理变化典型的临床表现可分为四个阶段，但由于疾病发展迅速有时难以划分。而症状的轻重与羊水进入母体血循环量的多少和进入的速度有关。

(1)前驱症状 产妇多在临产胎膜破裂时先有短期烦躁不安、寒战、气急、发绀甚至呕吐等先驱症状，但由于症状出现在强烈宫缩时，多被认为是产妇宫缩痛，心情紧张的正常分娩现象而被忽视。

(2)呼吸循环衰竭 多见于第一产程末，亦可发生于第二或第三产程时，产妇突然呼吸困难，发绀加重，心率加快，血压下降，肺部可闻及湿啰音。由于脑严重缺氧，可出现昏迷和抽搐。严重者突然尖叫一声，随即呼吸心跳骤停，数分钟内迅速死亡。

(3)凝血功能障碍 若患者经抢救渡过上一阶段，则进一步出现以子宫大出血，血液不凝，消化道出血及血尿等典型的DIC表现。

(4)急性肾功能衰竭和多脏器衰竭 出现少尿、无尿及尿毒症表现，继而可发生脑、肝、心脏等多脏器衰竭。

四个阶段病状发生很快，有时不按顺序出现或也不全部出现，如在分娩前发病以第二阶段症状为主，胎儿娩出后发病的以出血为主。

2．辅助检查

(1)床边X线胸片 见到双侧弥散性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度不张，心脏阴影轻度扩大。

(2)心电图 ST段下降，T波倒置。提示右心房、右心室扩张、心肌劳损。

(3)血液沉淀试验 取上腔静脉或下腔静脉血液，或死亡后作心脏穿刺取血，经抗凝后放置沉淀分为三层，上层为羊水碎屑，取上层物质作涂片，染色，镜检，如见到鳞状上皮细胞、黏液、毳毛等物质，即为阳性结果，对确诊羊水栓塞意义较大。但周围静脉穿刺血液找到鳞状上皮细胞无诊断意义，因可将母体表皮上皮细胞污染血液。

(4)凝血功能检查 血液检查符合DIC表现，观察下列各项的动态变化更有确定的价值，详见弥漫性血管内凝血DIC节。

3．鉴别诊断

(1)血栓性肺栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞等均有明显的剧烈胸痛。

(2)子痫时的昏迷抽搐，伴有血压升高及典型的抽搐。

(3)心脏病合并心衰，有明显的心脏病史和体征。

(4)脑血管意外，有明显的神经系统症状及病理反射。

(5)出血性休克，面色苍白，冷汗。而羊水栓塞则伴有呼吸困难、发绀，需积极进行鉴别。

【治疗】

1．供氧 必须立即给于高浓度的氧，50%以上，严重者作气管插管或气管切开，加用呼吸机正压给氧，保持呼吸道通畅。

2．建立通畅的静脉途径 以颈外静脉等深静脉穿刺最简便，安全可靠，便于测中心静脉压或采血、输血、补液、用药。

3．抗过敏 应积极治疗由于羊水进入母体产生的变态反应，积极治疗过敏性休克。应给予地塞米松20mg，静脉推注，然后根据病情可继续静脉滴注20mg；或给予氢化可的松200mg静推后以100～300mg静滴，每日可用500～1000mg。

4．解除肺动脉高压 改善肺血灌注不足，从而可纠正缺氧、心衰、休克。

(1)盐酸罂粟碱 直接作用于血管平滑肌，解除痉挛，有利于扩张冠状动脉和肺血管，首次剂量30～90mg，加入5%葡萄糖液20ml中，静脉缓注，每日剂量可达300mg。

(2)阿托品 阻断迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛，兴奋呼吸中枢，促进气体交换，剂量为1～2mg静脉推注，可以反复推注。

(3)氨茶碱 可解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉，利尿及解除支气管平滑肌痉挛，剂量为250mg，稀释于25%葡萄糖液中20ml静脉缓注，每4～6小时可重复1次。

(4)酚妥拉明 直接扩张小动脉和毛细血管，用量5～10mg加入5%葡萄糖液100ml中缓慢滴入，速度10滴／min(相当于0．15mg／min)，使用时随时测血压以防止血压骤降。

5．抗休克

(1)扩充血容量 一般用低分子右旋糖酐，用量不宜超过1000ml，失血者应补充新鲜血及平衡液。扩容时易诱发心衰，应根据中心静脉压指导输液。

(2)纠正酸中毒 5%碳酸氢钠250ml静滴，2～4h后再酌情补充，根据动脉血气分析及酸碱测定调整用药。

(3)调整血管紧张度 常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液或右旋糖酐250～500ml中静滴。

6．纠正心衰 可用毛花苷C(西地兰)0．4mg加入25%葡萄糖液20ml缓慢静推，必要时2h后再予0．2～0．4mg。

7．处理凝血功能障碍

(1)肝素应用 在羊水栓塞发生后10min内应即用肝素，可缓解肺栓塞症状。

肝素用量：首次使用25mg(每毫克肝素相当于125u)加入生理盐水100ml中稀释，1h内滴完，以后再用25mg加5%葡萄糖500ml中静脉缓慢滴注，用试管法测定凝血时间进行监护，以维持在20～30min为宜，如＜12min，则为肝素量不足，如＞30min，为肝素过量，需延长用药间隔时间，减量或停用，疑有过量时可用鱼精蛋白对抗，肝素24h总量为75～100mg。

肝素应用同时补充凝血因子，输新鲜血，补充纤维蛋白原，血小板悬液，新鲜冻干血浆，凝血酶原复合物，AHG(Ⅷ因子)等。

(2)抗纤溶药物 出现纤溶亢进时采用：①抗血纤溶芳酸(PAMBA)每日400～600mg；②止血环酸(AMCA)100～200mg静脉缓注；③抑肽酶8～12万u静脉滴注，可以在滴完后每2小时静注1万u。

(3)抗血小板聚集药物 双嘧达莫(潘生丁)100～200mg静脉滴注，20h内可用600mg。或阿司匹林0．5～1．0g口服。

8．肾功能衰竭的问题 当血容量补足以后，加用甘露醇250ml静滴。若尿少(＜400ml／24h)可加用速尿40mg静推，若尿量仍不增加，表示肾功能不全或衰竭，应按肾功能衰竭治疗。

9．正确使用抗生素 给予对肾功能无影响或影响较小的广谱抗生素，预防控制感染。

10．产科处理原则 在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后进行。第一产程发病者应及时剖宫产结束分娩，合并产后出血者当机立断同时作子宫切除术。第二产程发病者及时产钳助产，有产后出血者在除外软产道撕裂及胎盘残留后，应尽快作子宫切除术。应用宫缩剂可能将子宫血窦中羊水再次挤入母体循环，所以一般不用。

【预防】

(1)严格掌握催产素应用指征，应用时必有专人看守，避免宫缩过强。

(2)适当掌握人工破膜和剖宫产指征。