急性颅内压增高

出处:按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第43页(2647字)

【释义】:

颅内压增高指颅腔内脑实质及液体量增加,从而与颅脑容积平衡失调,使脑组织受到一定损害而出现一系列脑功能障碍的临床表现。症状的出现常与颅内压增高的速度有关。多种疾病均可导致颅高压征,儿科较为常见的病因有感染(颅内或全身感染),脑缺氧(颅脑损伤、窒息、呼衰、中毒等),颅内出血,占位性病变,继发性高血压,水、电解质平衡紊乱等。

【诊断】:

1.临床表现(1)头痛 轻重程度不等,随病程而加剧,婴幼儿不能自述者常表现为尖叫,烦躁不安,小婴儿因颅缝扩张而头痛,可不剧。

(2)呕吐 为儿童颅内压增高的重要表现,特点为喷射性不伴恶心,呕吐常与头痛程度相平行,早期易忽略,晚期呕吐频繁。

(3)意识及情绪改变 易激惹、烦躁、反应迟钝、嗜睡、意识模糊、昏迷。

(4)眼部改变 双侧视神经乳头水肿、小动脉痉挛小静脉扩张、视神经萎缩、眼睑下垂、斜视复视。

(5)头部 颅缝未闭者颅压升高时颅缝分离、前囟膨隆、头围增大。

(6)生命体征 泌汗减少、高热、皮肤苍白发凉、脉搏减慢、血压升高、脉压增宽、呼吸与循环障碍。

(7)肌张力增高 可表现抽搐、癫痫发作、去大脑强直。当颅腔内压力不断增高使部分脑组织向阻力较低的地方移位称脑疝。常使脑干受压,危及生命,常见的类型是:

1)小脑幕切迹疝

a.动眼神经受压 疝侧瞳孔短暂缩小后扩大,对光反应减弱或消失,瞳孔双侧不等大为小脑幕切迹疝特征。此外可有眼睑下垂、斜视、凝视或固定。

b.对侧性或双侧性肢体瘫痪及病理反射。

c.意识障碍昏迷。

d.中枢性呼吸衰竭。

2)枕骨大孔疝

a.颈项强直、头后仰、颈部疼痛。

b.双侧瞳孔对称性缩小,继而扩大,光反应消失、眼球固定。

c.四肢强直性抽搐、意识障碍、昏迷。

d.呼吸变浅慢、可突然停止,然后血压下降、心跳停止。

2.辅助检查

(1)实验室检查 颅内压测量:正常儿童侧卧位安静状态下腰椎穿刺所测脑脊液压力为0.39~0.98kPa(40~100mmH2O)。此时明显升高,可达1.96kPa(200mmH2O)以上。

(2)影像学检查

1)X线检查 颅缝分离,指压痕多。

2)CT 轻度颅高压时即可密度对比改变。

3)MRI 可观察到脑内含液量改变及脑疝的形成。

4)脑电图 可出现对称的同步中或高幅慢波。

【治疗】:

治疗原则:降低颅内压,预防和缓解脑疝,去除导致颅内压增高的因素。

1.降低颅内压药物

(1)高渗脱水剂

1)首选20%甘露醇 作用快而强反跳作用小,药效可维持4h,0.5~1.0g/kg,每日可2~4次。

2)山梨醇 效果稍差,反跳作用较甘露醇明显,剂量同甘露醇。

3)10%甘油 作用强,反跳现象少,0.5~1.0g/kg,30min作用最强,6~8h后可重复,颅内压恢复后可改同样剂量口服。

(2)利尿剂 常用呋塞米(速尿),作用迅速明显,0.5~2mg/kg,2h作用最强,可与甘露醇交替使用,但剂量及次数不宜过多。两种联合应用尿量大增时适当补充电解质及液体。

(3)肾上腺皮质激素 常用地塞米松每次0.5~1.0mg/kg,也可用氢化可的松每次5~10mg/kg,每日2~3次静脉点滴。

(4)强心苷类药物 抑制脑室脉络丛细胞钠—钾-ATP系统,减少脑脊液生成,对合并毒血症和心功能不全者按常规治疗心脏病剂量给药。

(5)巴比妥类药物 使脑血管收缩,降低脑血流量,减低耗氧及脑水肿。以戊巴比妥和硫贲妥钠较好,但有抑制呼吸副作用,应在细致监测配合辅助呼吸条件下应用。

2.非药物处理

(1)氧气吸入及高压氧 颅内高压患儿应给予氧气吸入,严重患儿有条件可用高压氧,2~2.5个大气压可使脑血管收缩,迅速降颅压。

(2)过度通气 用呼吸机使肺的通气量增加引起低碳酸血症,使动脉血PCO2降至3.33~4.67kPa(25~35mmHg),时间不超过1h,同时予40%~100%氧吸入使动脉血PO2在12.0~24.0kPa(90~180mmHg),防止缺氧。

3.高热处理 高热时可予退热药及物理降温,高热难以控制伴频繁抽搐可用冬眠药物,氯丙嗪和异丙嗪1mg/kg,4~6小时1次,维持12~24h,使肛温维持在35~37℃。

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