细菌性痢疾

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第183页（2835字）

【释义】：

细菌性痢疾又称菌痢。为由志贺菌属引起的肠道传染病，临床表现腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者可有感染性休克和中毒性脑病。少数患者病情迁延不愈变为慢性菌痢。

【诊断】：

1．流行病学 多见于夏秋季，有与菌痢患者接触史或不洁食物史。

2．临床表现

(1)急性典型菌痢 起病急、畏寒、发热，继之腹痛、腹泻和里急后重，脓血便，左下腹压痛。

(2)轻型 全身毒血症症状和肠道症状均较轻。

(3)中毒型 以2～7岁儿童多见。起病急骤，病势凶险。主要临床表现为严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病，肠道症状轻甚至开始时无腹痛及腹泻症状。

1)休克型 以感染性休克为主要表现。

2)脑型 以惊厥、昏迷、呼吸衰竭为主要表现。

3)混合型 最严重型，兼有上述两型的表现。

(4)慢性菌痢 急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者，表现为慢性迁延型、急性发作型和隐匿型。目前少见。

3．辅助检查

(1)实验室检查

1)血象 急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高，慢性患者可轻度贫血。

2)粪便 肉眼可见脓血。典型病例镜检可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞。

3)荧光抗体染色。

(2)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查 适用于慢性病例。

(3)X线钡剂灌肠 适用于慢性患者。可见结肠痉挛，动力改变，袋形消失，肠腔狭窄，肠黏膜增厚等变化。

4．鉴别诊断 急性菌痢须与急性阿米巴痢疾、细菌性胃肠型食物中毒及其他病原菌引起的急性肠道感染鉴别。慢性菌痢须与结肠和直肠肿瘤、慢性非特异性溃疡性结肠炎及慢性血吸虫病相鉴别。中毒性菌痢须与其他感染性休克、流行性乙型脑炎相鉴别。

【治疗】：

1．急性菌痢

(1)一般治疗和对症治疗 以流质或半流质为宜，忌食多渣多油或有刺激性食物。

(2)水、电解质与酸碱平衡 脱水轻且不呕吐者可用口服补液盐(ORS)，如有呕吐给予静脉输入葡萄糖、生理盐水及电解质，酸中毒时给予碱性药物。

(3)病原治疗 自广泛应用抗菌药物以来，志贺菌属耐药不断增加且呈多重耐药，故用药时应参考当前菌株对药物敏感情况选择用药。

1)喹诺酮类 对耐药菌株有较好的疗效。口服后完全吸收，是目前治疗菌痢较理想药物。但对儿童应慎用或短期应用。

a．诺氟沙星(norfloxaxin) 商品名为氟哌酸，儿童每日10～15mg／kg，分3～4次服用，疗程7 d。

b．氧氟沙星(ofloxacin) 又称为氟嗪酸，儿童每日10～15mg／kg，分3～4次服用，疗程7d。

如病情重不能口服者，可静脉滴注。

2)卡那霉素(kanamycin) 如粉剂可溶解稀释后口服，小儿每日20～40mg／kg，分3～4次服用，疗程7d。不能口服者，可静脉滴注。

凡敏感菌株于服药后1～2d热退，3～4d里急后重消失，5d泻止。疗程不足不能停药，以防演变成慢性菌痢。疗程结束后需停药3d，连续3次大便SS培养，若均阴性方可称为痊愈，才能解除隔离。

2．中毒性菌痢 采用综合性抢救措施。

(1)一般治疗 密切观察病情变化，做好护理工作，尽量减少并发症。

(2)病原治疗 应用有效抗菌药物静脉滴注。环丙沙星每日10～20mg／kg，或氧氟沙星每日20～40mg／kg，待病情明显好转后改为口服，疗程7d。

(3)对症治疗 镇静、降温。

(4)休克型 应积极抗休克治疗。

1)扩充血容量及纠正酸中毒，快速静脉滴入低分子右旋醣酐10～15ml／kg及葡萄糖盐水，待休克好转则继续静脉输液维持，补液量视病情及尿量而定。碱性药物可用5%碳酸氢钠3～5ml／kg或11．2%乳酸钠5ml／kg纠正酸中毒。

2)血管活性药物在扩充血容量的基础上应用。血管扩张剂山莨菪碱每次0．2～2mg／kg静脉输入，每5～15分钟1次，待面色红润，四肢转暖及血压回升后可停用。如血压仍不回升则用升压药物多巴胺及阿拉明。

3)肾上腺皮质激素如氢化可的松，每日5～10mg／kg，或相应剂量地塞米松，一般用3～5d。

4)注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者可用洋地黄。

(5)脑型 防治脑水肿及呼吸衰竭。

1)防治脑水肿 应用脱水剂20%甘露醇，每次1～2g／kg快速静脉推入，以后视病情6～8h重复使用。及时应用血管扩张剂以改善脑血管痉挛。肾上腺皮质激素地塞米松应考虑应用。

2)防治呼吸衰竭 吸氧、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂，必要时气管切开及应用人工呼吸器。

3．慢性菌痢 应采取综合性措施，抗感染、注意全身性营养与锻炼，积极治疗并存的慢性疾病。