流行性脑脊髓膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第191页（3371字）

【释义】：

流行性脑脊髓膜炎(流脑)是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播所致的化脓性脑膜炎。主要临床表现为突发高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点和脑膜刺激征。

【诊断】：

1．流行病学 流行季节多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。

2．临床表现

(1)症状 潜伏期2～7d，一般为2～3d。按病情分四种类型。

1)普通型 最常见，占全部病例的90%以上，先有1～2d上呼吸道感染症状。突发高热、寒战，伴头痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状，70%～90%患者可有皮肤黏膜瘀点或瘀斑。与此同时表现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、脑膜刺激征等中枢神经系统的表现。

2)暴发型 起病急骤，病势凶险，如不及时治疗可于24h内危及生命。可有三型：

a．休克型(即华佛综合征) 骤起高热、头痛、呕吐等严重中毒症状，皮肤迅速出现瘀点、瘀斑，短时期内蔓延至全身，且融合成片，严重者皮下出血，坏死。患者出现严重休克，面色苍白，四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至触不到，血压下降甚至测不出。并可有尿少尿闭等急性肾功能衰竭。呼吸急促，易并发DIC。脑膜刺激征大多缺如。脑脊液检查大多澄清。

b．脑膜脑炎型 头痛剧烈、呕吐频繁、惊厥、意识障碍加深，并迅速进入昏迷状态。严重脑水肿可发生脑疝和中枢性呼吸衰竭。脑膜刺激征阳性，椎体束征阳性。眼底检查可见静脉纡曲、乳头水肿。脑疝有枕骨大孔疝和天幕裂孔疝，表现为昏迷加深、瞳孔散大或缩小，光反射消失，呼吸节律不规则，可有双吸气、抽泣样、叹息样、潮式样或点头样呼吸。

c．混合型 以上两型临床表现同时或先后出现，病情极严重，死亡率高。

3)轻型 多见于流脑流行后期，病变轻微，表现为低热、轻微头痛及咽痛。皮肤黏膜可有少量细小出血点，轻度脑膜刺激征，脑脊液多无明显变化。

4)慢性败血症型 极少见。多发生于成人，儿童少见。

5)婴幼儿流脑的特点 婴幼儿颅骨骨缝及囟门未闭合，中枢神经系统发育未成熟，故临床表现不典型。可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、腹泻等消化道症状；有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征可不明显。

(2)体征

1)脑膜刺激征 绝大多数有明显脑膜刺激征，在休克型流脑患者脑膜刺激征大多缺如。

2)皮肤黏膜瘀点、瘀斑，暴发型流脑时可迅速融合成大片伴中央坏死。

3)颅内高压、脑疝的临床体征 尤于脑膜脑炎型更甚，表现为呼吸衰竭与瞳孔等变化的体征。婴幼儿表现为囟门隆起。

4)少数患者脾肿大及恢复期出现口唇疱疹。

3．实验室检查

(1)血象 血白细胞总数明显升高，一般20×109／L左右或更高，中性粒细胞在80%～90%以上。

(2)脑脊液检查 外观混浊似米汤样或脓样，细胞数常达数千以上，以中性粒细胞为主。蛋白质明显增高，糖明显降低。脑脊液压力增高。脑脊液涂片及培养可为阳性。

(3)血培养 如处于败血症期血培养可为阳性。

(4)皮肤瘀点涂片及染色可找到G-脑膜炎奈瑟菌。

(5)免疫学检测 可协助确诊，多应用于已用抗菌药物治疗，细菌学检查阴性者。

(6)DIC全套 在休克型患者中如DIC检测为阳性者，提示DIC发生。

4．鉴别诊断 应与其他细菌(如肺炎双球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等)引起化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性菌痢等鉴别。

【治疗】：

1．一般治疗 注意水、电解质及酸碱平衡。

2．对症治疗 高热时降温、惊厥时用镇静剂，脑水肿颅内高压时用脱水剂。

3．病原治疗

(1)青霉素G 每日20万～30万u／kg，如暴发型流脑其剂量每日30万～40万u／kg，首剂为总剂量1／3的青霉素钠盐，适当稀释后迅速静脉推注，余下2／3青霉素G静脉滴注，疗程5～7d。

(2)氯霉素 每日50mg／kg，暴发型流脑可每日50～75mg／kg，疗程5～7d。

该两药为首选药物，疗效确切。

(3)头孢菌素 青霉素过敏者可选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛，又名西力欣(zinacef)，最初3日，每日0．15～0．25g／kg，分3～4次静滴，3d后临床症状改善改为每日0．1g／kg，疗程7～10d。

4．纠正酸中毒 流脑患者常伴酸中毒，入院应及时纠正。

5．肾上腺皮质激素应用

(1)普通型流脑 入院当天即给予氢化可的松，每日8～10mg／kg。

(2)休克型流脑 应用氢化可的松，每日8～10mg／kg，待休克纠正后减量及停用，一般不超过3d。

(3)脑膜脑炎型流脑 常用地塞米松每日0．2～0．5mg／kg，分1～2次静脉滴注。一般用3～5d。

6．抗休克治疗 在纠正血容量及酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物。国内有主张用山莨菪碱每次0．3～0．5mg／kg，重者1mg／kg，每隔10～15min静脉推注一次，应用数次后面色转红，四肢温暖，血压上升后，可减少剂量及延长注射间隔时间而逐渐停用。除此之外，毛花苷C强心药物应用、肾上腺皮质激素应用，并注意监护尿量及中心静脉压。

7．DIC治疗 暴发型流脑常伴有DIC，应及时用肝素，每次1mg／kg，加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注，4～6h后检测全套DIC，决定是否再用第二剂。多数患者应用1～2次即见效而停用。同时输鲜血或血浆，及时补充维生素K等凝血因子。

8．脱水剂应用 以减轻脑水肿，防止脑疝发生。脑膜炎期患者必须定期使用脱水剂，每次1～2g／kg；如有脑疝为每次2g／kg，同时应用地塞米松，必要时应用利尿药物与人体白蛋白。脱水剂一般用2～3d，一旦神志清醒后即可停用。

9．呼吸衰竭处理 除脱水剂应用外，应给予呼吸中枢兴奋剂、血管扩张剂、促进脑细胞代谢的药物(如ATP、Co-A、细胞色素C、肌苷等药物)及肾上腺皮质激素，必要时给予人工呼吸、气管插管、气管切开、人工辅助呼吸直至自主呼吸出现，保持呼吸道通畅，供给足够的氧。