神经母细胞瘤
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第611页（4082字）
【释义】：
神经母细胞瘤(NB)是儿童胚胎交感系统的恶性肿瘤，是儿童常见的恶性肿瘤之一，75%的病例诊断时年龄＜5岁。该肿瘤来源于未分化的交感神经节细胞，故凡有胚胎性交感神经节细胞的部位都有可能发生。其中腹部约占80%，以原发于肾上腺为最多，其次为脊柱旁、纵隔、颈、盆腔等部位。NB恶性程度高，转移早，常呈隐匿型，故早期诊断比较困难，发现时往往已处在Ⅲ～Ⅳ期。但此瘤有一特点即有可能自然消散或转化为良性肿瘤，特别对1岁以下儿童。
【诊断】：
1．临床分期(Evans分期)
Ⅰ期：肿瘤局限于原发器官。
Ⅱ期：肿瘤扩展到原发脏器的邻近结构，但不超越中线，有同侧区域淋巴结转移。
Ⅲ期：肿瘤向邻近扩展并超越中线，有双侧淋巴结转移。
Ⅳ期：远处转移到骨、内脏、软组织、远处淋巴结。
ⅣS期：年龄多在1岁以内，病例处在Ⅰ或Ⅱ期，但有以下1个或多个部位受累：肝、皮肤或骨髓。
2．临床表现
(1)一般症状和体征
1)发热、苍白、纳呆、消瘦及贫血，如贫血严重，往往说明肿瘤已侵犯骨髓。
2)儿茶酚胺代谢异常，表现多汗、激动，约5%患儿有血压升高。
3)少数伴有腹泻和低血钾症。
(2)肿瘤压迫或侵入引起的症状和体征
1)肿瘤位于颈或后纵隔时可压迫呼吸道引起呼吸困难、咳嗽、喘鸣；压迫血管、淋巴管可出现上肢水肿、颈部肿胀；压迫星状神经节引起Horner综合征，表现患侧瞳孔缩小，上睑下垂及虹膜异色症等。
2)肿瘤位于腹部，可至腹痛、腹胀、腹水、呕吐、便秘等；腹检可触及肿块，伴触痛。
3)肿瘤位于盆腔，可出现大小便困难；输尿管受压时，出现输尿管和肾盂积水；肛检可触及肿块。
4)肿瘤位于脊柱旁侵入椎孔时，压迫脊神经，出现肌张力低下，生理反射消失或亢进。
(3)肿瘤转移的症状和体征
1)沿淋巴转移时，可在颈及锁骨上区触及肿大淋巴结。
2)转移至眼眶，可引起眶部疼痛和肿胀，眼球外凸，眼外肌麻痹，严重者可失明。
3)骨转移，至四肢长骨，可有骨痛，跛行，并可发生病理骨折；至颅骨，可出现颅内压增高；至脊柱，可出现截瘫。
4)肝转移，右季肋下可触及肝肿大。
3．辅助检查
(1)实验室检查
1)外周血象 可示贫血，如极度贫血，应疑有骨髓转移。
2)骨髓象 骨髓转移时，骨髓涂片可见肿瘤细胞形状多变，且集结成特殊的菊花型团样排列，可与其他肿瘤的骨转移鉴别。但如瘤细胞少而分散，则不易辨认。
3)尿检 约90%的患儿有香草杏仁酸(VMA)，少数有同香草酸(HVA)及其他儿茶酚胺代谢产物的增加。
(2)影像学检查
1)胸腹平片 纵隔病变者，可见纵隔肿大，约50%患儿可见肿瘤斑点状钙化影。
2)静脉肾盂造影 可见肾向外下移位。
3)骨骼摄片 骨骼转移时可见骨骼虫蚀样破坏等。
4)腹部B超 可肿瘤定位及见肿瘤呈实性不均质肿块。
5)腹部CT 同样可做肿瘤定位，并80%患儿可见钙化影，且能较明确肿瘤与邻近血管、脏器的关系，提供判断是否能手术完整切除和伤及邻近血管、脏器等。
(3)手术探查 如上述检查诊断仍不明确，可手术探查，病理活检，明确诊断。
【治疗】：
应根据临床分期予以不同的治疗方法。
1．手术 完整切除肿瘤仍是最好的治疗手段，但Ⅲ～Ⅳ期患儿，往往因原发肿瘤不能完整切除及全身情况差等因素，一般经化疗、放疗后肿瘤缩小，全身情况改善后，行延期手术或二期手术，切除肿瘤。另手术时需做肝脏活检，以确定有无镜下转移，如有区域淋巴结转移，也应一并切除。如肿瘤来自肾上腺，则常需切除同侧肾脏。
(1)Ⅰ期 若能完全切除，则无需进一步治疗；若不能完全切除，则局部再加用放疗。
(2)Ⅱ期
1)肿瘤完全切除，术后用环磷酰胺和多柔比星(阿霉素)化疗12个月。
2)肿瘤部分切除或镜下残留，按Ⅲ期术后残留治疗，原则上不做放疗。
(3)Ⅲ期
1)判断肿瘤可切除者
a．肿瘤完全切除，术后放疗限于手术瘤床部位(15～30Gy)，环磷酰胺、多柔比星(阿霉素)或加顺铂化疗12个月。
b．肿瘤部分切除，术后残留肿瘤部位放疗、化疗有效者(B超和CT证实肿瘤完全消失)，VMA和HVA均正常，在肿瘤完全消失后化疗继续18个月。
c．肿瘤部分切除，术后放疗和化疗后肿瘤消失，但CT及B超检查提示有区域淋巴结肿大或VMA，HVA高于正常，需进行二次探查术，切除可能残留的肿瘤组织，并作区域淋巴结清扫，术后化疗18个月。
2)判断肿瘤不能切除者 术前化疗，持续时间取决于肿瘤对化疗的反应，一般为2～6个月，然后进行延期手术，术后肿瘤床放疗、化疗18个月。
(4)Ⅳ期
1)确诊后既应用4药化疗，化疗3～6个月后，如肿瘤明显缩小，转移灶消失者可予肿瘤切除手术，术后化疗18个月。
2)化疗后肿瘤缩小不明显，全身无缓解症状，可加用放疗或大剂量化疗，延期手术切除肿瘤和异体或自体骨髓移植。
(5)ⅣS期
1)肝受累
a．术前化疗，环磷酰胺，多柔比星(阿霉素)治疗3～6个月；如化疗效果不佳者，加用小剂量肝脏放疗(5～10Gy)。延期手术，切除原发肿瘤和肝脏转移灶。
b．术后一般无需进一步治疗，如镜下有肿瘤残留、或术后VMA、HVA增高，则应化疗6～12个月(1岁以内化疗药量应用50%～70%剂量)。
2)其他ⅣS期
a．全身情况较好，判断肿瘤能切除者，一期完全切除肿瘤，术后化疗6～12个月。
b．全身情况较差或肿瘤切除估计有困难者，术前化疗3～6个月后，延期切除肿瘤，术后化疗6～12个月。
c．肿瘤自发钙化，VMA，HVA正常，则不手术，随访。
2．化疗方案
(1)环磷酰胺150mg／m2，静注，第1～7天；多柔比星(阿霉素)30mg／m2，静注，第8天。
(2)环磷酰胺150mg／m2，静注，第1天；多柔比星(阿霉素)50mg／m2，静注，第3天；顺铂90mg／m2，静注，第5天。
(3)长春新碱1．5mg／m2，静注，第1天；环磷酰胺600mg／m2，静注，第1天；顺铂20mg／m2，静滴，第2～4天；替尼泊甙(VM-26)150mg／m2，静滴，第5天。
以上3个方案均为每3周重复1次为一个疗程。
3．局部放疗 剂量根据年龄而定，较大儿童为35Gy，分3～4周内给予。骨转移之疼痛，每日6～8Gy，局部照射2～4d，可使疼痛缓解。颅骨转移，3周内头部照射30Gy，可降低颅内压。