肱骨髁上骨折

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第751页（2919字）

肱骨髁上骨折是小儿肘部最常见的骨折，好发于10岁以下儿童。分型：

(1)伸直型 跌倒时肘伸直，手撑地，骨折线从前下方斜向后上方，远侧骨折段向后上方移位，同时可有侧方移位或倾倒和旋转，约占95%。

(2)屈曲型 跌倒时肘屈曲着地，骨折线从前上方斜向后下方，远侧骨折段向前上方移位，约占5%。

【诊断】

(1)损伤史。

(2)肘部疼痛，肿胀和肘关节活动障碍，移位严重者有汽车摇柄式畸形。

(3)肘后三角关系正常。

(4)注意桡动脉搏动情况和有无神经症状，手部感觉和活动是否正常，有无伸指疼痛，及早发现前臂缺血性挛缩。

(5)常规肘关节正侧位X线摄片证实。

(6)本病应与肘关节脱位，肱骨经髁骨折和肱骨外髁骨折进行鉴别。

【治疗】

治疗以手法复位和外固定为主。

1．无移位骨折 长臂石膏托固定。

2．移位骨折

(1)手法复位与石膏固定 适用于早期，肿胀不严重，无神经，血管并发症等，复位后长臂石膏托固定3～4周。

1)伸直型肘关节屈曲位固定。

2)屈曲型视稳定程度

a．一般肘关节伸直位固定10～14d后改肘屈曲90°位固定。

b．少数肘关节屈曲90°位固定。

3)前臂固定位置选择

a．骨折远侧段向外侧移位等，前臂置旋后位。

b．骨折远侧段向内侧移位等，前臂置旋前位。

4)就诊时肘部有严重肿胀，无血循障碍可向上作患肢牵引，待肿胀改善后再行手法复位，复位离损伤时间不宜＞5d。

(2)牵引治疗 适用于就诊较晚软组织严重肿胀，桡动脉搏动不清，疑有神经损伤需要观察和手法复位失败等，牵引方法：

1)Dunlop皮牵引 儿童仰卧，肩关节外展90°，肘关节置于床缘外，屈曲60°，在前臂的纵轴上作皮肤牵引，在骨折处近侧置一下垂的悬吊带，挂重量约1kg以防止肘伸直及有利复位。

2)尺骨鹰嘴牵引。

(3)手法复位 克氏针经皮内固定，适用于整复后不稳定等。

(4)手术治疗 适用于合并神经，血管损伤和陈旧性畸性愈合影响功能或外观者，或上述治疗失败者。

【并发症】

1．血管并发症 Volkmann缺血性挛缩。

(1)肱动脉损伤

1)动脉断裂 损伤缩短＜2cm，屈曲肘关节端端吻合，缺损较长等可用静脉移植。

2)部分断裂 行破口吻合。

3)挫伤血栓形成 可行切开取法出血栓。

4)动脉痉挛 可用热盐水或2．5%罂粟碱局部湿敷，动脉周围可用0．25%procain封闭，如仍不能改善，应切除痉挛段。

骨折端直接压迫，复位去除压迫。

(2)前臂间隔综合征

1)诊断要点

a．手和前臂严重肿胀疼痛。

b．手指麻木，发冷。

c．手指苍白或发绀。

d．被动伸指有剧痛。

e．桡动脉搏动可存在或消失。

f．晚期呈屈腕，指间关节屈曲掌指关节过伸，前臂旋前位，功能丧失。

2)治疗原则

a．骨折严重移位，桡动脉搏动消失，应立即手术探查，一般采用肘前方径路，解除肱动脉压迫，同时行骨折复位，克氏针内固定。

b．手法复位石膏固定者，应立即解除固定，肘关节伸到90°，-60°，如不见好转且肿胀严重，就作急诊前臂筋膜间隔切开减压术或行动脉探查术。

c．已出现Volkmann挛缩等，宜在损伤后2～3个月内施引神经松解术和前臂屈肌肌腱延长术或起处下移术或视情况利用其他肌作动力肌重建术，此外积极进行手部内在肌的被动操练和按摩，并有意识地试引瘫痪肌肉出现主动收缩(传导部动)，一旦瘫痪肌肉出现主动活动时，应立即开始系统的主动锻炼。

2．神经损伤 最常见受患是正中神经，多为挫伤，可自行恢复，不需作手术，若6～8周仍无恢复迹象等，可作神经探查术。

3．肘内翻 为常见并发症，可行肱骨髁上截骨术矫正。

(1)远侧骨折端向内侧倾倒引起者，宜于骨折坚强愈合，肘关节功能恢复后进行。

(2)肱骨远侧骨骺，骺板受累引起者宜观察大些再手术。

4．骨化性肌炎 常在早期阶段内采用被动操练，按摩式手法所致，临床上出现活动度减少，关节有疼痛和肿胀，应疑及此并发症，临床方法是采用悬吊带或石膏托固定休息数周，然后逐渐恢复自主活动，极少需进行手术切除残留骨刺。