大面积皮肤撕脱伤

出处：按学科分类—医药、卫生 湖北科学技术出版社《骨科急诊手册》第68页（2518字）

皮肤撕脱伤是由于车轮或机器传动带等产生的外力作用致使皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行撕脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫伤。

(一)病因

多见于四肢，上肢常见于造纸、橡胶、制版等工业的工伤事故。下肢大面积皮肤撕脱绝大多数都是车轮碾扎损伤，头皮撕脱伤也有时发生，主要是由于发辫绞入转动的机器中牵扯所致。

(二)分类

撕脱伤分为开放性和闭合性二种。根据损伤后不同的特点分为：①片状撕脱伤。②套状撕脱伤。③潜行剥脱伤。根据损伤后就诊时间分为陈旧性撕脱伤，伤后48h来诊，撕脱皮瓣已发生坏死者。新鲜撕脱伤根据其损伤程度与形式分为：①完全性：指撕脱皮肤和皮下组织与身体完全分离，形成大片软组织缺损。②不完全性：指皮肤撕脱后形成有蒂与身体相连的皮瓣。③潜行撕脱伤：可有伤口也可无伤口，但深筋膜与肌层间已形成潜在的腔隙。

临床上的实际情况则更加复杂，常有不同类型的撕脱伤并存，而成为混合型，以下分述这些类型及特点：

1．片状撕脱伤 常见的下肢汽车碾扎伤多为此型，其特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深筋膜上呈片状撕脱，肌肉、肌腱等深部组织可保持完整，或合并有不同程度碾挫伤，有时合并有骨折。这种撕脱皮肤正常的供应皮肤的营养血管多有广泛的断裂，损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失，因此如将皮肤直接缝合原位，往往因血运丧失而逐渐坏死，导致早期治疗失败。

2．套状撕脱伤 如上肢被卷入高速转动的机器中绞伤，其皮肤连带皮下组织，自损伤肢体近端向远端呈“脱套袖”样撕脱，深部组织多有损伤。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾挫，与深层组织多有完全分离，有时也常可造成肌腱腱膜的撕脱，而致肌腱外露。在暴力巨大时，因手掌部由于皮下结构紧密，有坚韧的掌腱膜保护，且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连，手掌部皮肤从掌腱膜的浅层被撕脱，而不致损伤下方的血管神经束。而在更严重的撕脱时，则可连掌腱膜全部撕脱，从而造成腱膜下的血管神经束的撕裂。

3．潜行剥脱伤 临床特点是皮肤伤口小或完全没有伤口，皮肤外表仍保持完整，但皮肤自皮下与深肌膜之间有广泛潜行剥脱分离，有时可使整个肢体一圈都完全剥脱分离。这种潜行剥离的皮肤，如范围广泛，皮肤活力可因皮下血管广泛断裂血运多受到影响，不处理或处理不当，损伤区皮肤可逐渐发生坏死。另外，闭合性潜行剥脱伤，由于皮肤表面仍保持完整，常易被忽略，造成漏诊而延误治疗。

(三)诊断

1．皮肤撕脱伤的诊断 根据肢体损伤原因及临床检查，诊断一般不难。只是闭合性潜行剥脱伤由于皮肤有时仍保持完整，常易被忽略，以下情况应高度怀疑有潜行撕脱伤。

(1)肢体肿胀明显。

(2)局部波动感及捻发音。

(3)皮肤可以攥、捏、提，有松动感。

(4)推动表面皮肤有明显的与深部组织分离滑动感。

(5)皮肤苍白或发紫。

(6)皮肤充血反应变快或变慢。

(7)皮肤感觉减退。

2．撕脱皮肤的血液循环判断 撕脱皮肤血液循环的判断对于皮肤撕脱伤的治疗方法选择至关重要，但常有困难，急诊清创时需切除丧失血运的撕脱皮肤。在切除皮肤时常犯的错误是害怕切除皮肤太多，而将丧失血运的皮肤切除不够或缝合原位，常导致皮肤坏死、创面感染，造成极坏的后果。只有彻底切除撕脱缺血部分皮肤及一切失活组织，才能有效防止感染，对皮肤损伤失活判断困难的，宁可多切除而不要遗留丧失活力的皮肤。

(四)治疗

在处理大面积皮肤撕脱伤前，首先要做好生命的抢救工作，积极预防和治疗创伤失血性休克，颅脑损伤应优先处理。待生命体征稳定后，再处理局部的皮肤撕脱，否则可能危及生命。对于大面积皮肤撕脱伤，彻底清创是预防感染、使创面顺利愈合的基础与关键，皮肤撕脱伤的处理分为：

1．原位缝合 小面积可行此方法，大面积如原位缝合会造成皮肤坏死感染。

2．撕脱组织全部切除植皮 皮肤撕脱伤后缺乏比较准确的血运判断，大面积如果原位缝合会发生皮瓣坏死，目前国内外均提倡切除撕脱皮瓣立即植皮，如撕脱皮瓣损伤不严重可原位打薄后回植，不需要再另取皮移植。

3．吻合血管的撕脱皮瓣回植和皮瓣移植 采用吻合血管的方法再植撕脱的皮瓣只适合于组织挫伤不严重，血管损伤不重的少数病例。

4．肌皮瓣移植 对于功能部位的撕脱伤和撕脱部位有骨、关节外露，而撕脱皮瓣又无血运者，则只能采用各种皮瓣移植，为保证关节功能及伤处不受感染早期愈合，最好方法采用肌皮瓣移植。如病人受伤后全身情况不允许，则可采用延期游离皮瓣移植。

大面积皮肤撕脱伤的损伤范围广，并发症多，且多合并其他损伤，住院及康复时间长，因此，肢体功能的恢复甚为重要，应根据创面愈合和其他损伤的恢复情况，尽早开始肢体关节的功能锻炼，促进机体的康复。