新生儿颅内出血
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第5页（4053字）
新生儿颅内出血是新生儿常见的严重疾患，死亡率高，存活者也常有神经系统后遗症，主要表现为硬脑膜下出血、蛛网膜下出血、脑室周围－脑室内出血、脑实质出血、小脑出血及混合性出血。临床分为缺氧性及产伤性。前者多见于早产儿，后者多见于足月儿和异常分娩新生儿。本病属中医学“胎惊”、“胎痫”范畴。
〔病因病机〕
本病是由于新生儿缺氧、产伤引起，导致脑部毛细血管损伤。
中医认为颅脑损伤，血滞心窍，而致神昏抽搐。
〔西医诊断标准〕
一、病史
1．产伤：胎头过大，头盆不称，急产，臀位分娩，胎头吸收或产钳助产。
2．缺氧：围产期窒息，如母妊高症，脐带扭转，绕颈及脱垂，胎盘早剥，前置胎盘。
3．医源性：快速输高渗液或机械通气。
二、临床表现
1．神经系统兴奋症状：如激惹、烦躁不安；抖动，脑性尖叫，呻吟，呼吸增快，心动过速，腱反射亢进，颈强直，惊厥及角弓反张。
2．神经系统抑制症状：如反应低下，嗜睡，昏迷，不吃，不哭，肌张力减低或消失，呼吸减慢、不规则或暂停，心跳减慢，各种反射减弱或消失。
3．眼症状：凝视、斜视、下视，眼球震颤及转动困难，瞳孔对光反应迟钝或消失，瞳孔大小不等或散大等。
4．脑室周围－脑室出血：多见于早产儿。神经系统症状不明显，如不会吸吮，肢体自发运动过多或过少，发作性呼吸暂停和青紫，有病情进展快，在数分钟至数小时内意识从迟钝至昏迷，各种神经反射消失。血压下降，心动过缓，体温不升，病死率高。
三、实验室及其他检查
1．脑脊液检查：均匀血性脑脊液，镜检红细胞呈皱缩状。出血量多时可有贫血、血红蛋白及红细胞数下降。血清肌酸激酶脑同Ⅰ酶(CK-BB)升高，其程度与脑损伤严重度成正比。但脑脊液正常不能排除本病。
2．硬膜下穿刺血性液体。
3．脑CT和脑B超能确定出血部位。
〔鉴别诊断〕
一、新生儿中枢神经系统感染
包括病毒或细菌感染，有神经系统症状和体征。有明显的感染中毒症状，脑脊液有炎症性改变。如脑脊液正常，需作颅脑B超或CT检查以确诊。
二、缺氧缺血性脑病(HIE)
本病常与HIE同时存在，临床治疗原则相似，鉴别意义不大。
〔中医辨证分型要点〕
一、血瘀惊痫
躁动不安，尖叫发痫，肢体抽动，凝视少眠，呼吸不整，面肢发绀，前囟隆，舌暗红或有瘀点，指纹滞。
二、阳脱气衰
面色晦暗，目合口开，气息低微或暂停，手撒肢冷，对外界刺激无反应，不会吞咽，呈昏迷衰竭状态，前囟隆紧，舌质淡或暗紫，指纹淡或看不清，或淡紫而滞。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．保持安静，抬高头肩部，保持呼吸道通畅，缺氧时及时给氧。
2．保证液量及热卡供给，液量一般控制在50～60mg／(kg·d)。有呕吐等酌情增加。
二、中医分型治疗
1．血瘀惊痫
治法：活血化瘀，益气定惊。
方药：桃红四物汤合钩藤饮。
丹参、桃仁各1．5～3g 红花、天麻、生地各2～3g 赤芍、当归、川芎、蒲黄各1～2g 钩藤3～6g 白茅根6～10g
2．阳脱气衰
治法：回阳救逆，益气活血。
方药：急救回阳汤。
人参2～3g 炙甘草2～2．5g 干姜、熟附子各1～2g 白术、桃仁各1．5～3g 红花2～3g 丹参3g
三、控制出血
可给维生素K35mg肌注或静注每日一次，连用3天，早产儿酌减，加用维生素C，其他止血剂如止血敏等，亦可输小量新鲜冷冻血浆10ml／kg补充凝血基质和纠正贫血。
四、降低颅内压
有脑水肿症状可给地塞米松；首剂1～2mg静脉注射，以后按0．2～0．4mg／kg给予，必要时慎用甘露醇。
五、硬脑膜下穿刺
放出血性脑脊液，每日或隔日1次，每次放液量不超过15ml。经反复穿刺临床无好转者可行手术治疗。
六、脑积水治疗
出血后脑积水用降颅压治疗无效，头围增大超过2cm，脑B超检出积水者先做腰穿，放出脑脊液，每日1次，如无效可行脑室引流。一般仅能持续7天，无效则手术治疗。
七、镇惊止惊
同HIE治疗。
八、恢复脑功能药物
急性期可用胞二磷胆碱、脑活素、脑复康。
九、其他疗法
近年来对药物预防颅内出血有不少探索，但需进一步肯定。
1．苯巴比妥：Donn等通过60例体重低于1500g婴儿生后用苯巴比妥10mg／kg，12小时1次，共2次静脉注射，以后予5mg／(kg·d)口服维持，发现IVH的发生率为13%，而对照组为47%。认为其机制是降低脑代谢率，通过Na的主动转运及三磷酸腺苷酶活性增高，减轻脑血管性及细胞毒性水肿，使颅内压降低而改善脑血流灌注；还可清除因脑缺血而增加的自由基。但也许多研究未能证实苯巴比妥的预防作用，有待进一步探讨。
2．止血敏：增强毛细血管基底膜及血小板集聚以减少毛细血管出血的一种毛细血管稳定剂，剂量0．5mg／kg，6小时1次，共用4天。
3．消炎痛：是前列腺合成酶抑制剂，有人认为毛细血管损害可能与前列腺不平衡有关。消炎痛可降低前列腺素释放效应，保证外周血管阻力，维持血压稳定。
4．维生素E：作为抗氧化剂被认为可保护内皮细胞以减轻出血的严重度，每日25mg。
5．纳络酮：是阿片受体阻断剂，有报道可直接扩张血管以改善脑血流灌注，一般临床应用于拮抗麻醉药引起新生儿抑制，对颅内出血的防治作用有待研究。
6．激素类药物：糖皮质激素在预防肺透明膜病的同时也减少颅内出血的发生。促甲状腺释放激素也具有阿片拮抗剂的作用，动物实验发现有助于神经系统功能的恢复。
7．过度换气：使PaCO2降至3．3kPa(25mmHg)，可恢复脑血管自动调节。
8．其他：钙拮抗剂的应用有待进一步证实。
十、单方验方
红花饮：红花、丹参、赤芍各3g，煎煮后经胃管灌入。
〔现代研究〕
现代药理研究，丹参不仅有活血化瘀作用，且有抗肾上腺素及镇静、安定、降压作用，对血管有双重调节作用，可解除血管痉挛，提高组织血流量及耐缺氧能力，改善微循环和血流变异常，减轻血肿周围缺血和瘀血状态，促进血肿吸收，活血止血，尽早建立侧支循环。具有抗自由基和钙离子拮抗剂作用，能减轻氧自由基毒性，在细胞水平上保护脑细胞。