新生儿黄疸
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第45页（5097字）
黄疸是新生儿期常见的临床症状，由于其发病机理不同，临床上分为生理性黄疸和病理性黄疸。但当血清胆红素浓度增至一定浓度，可引起胆红素脑病，直接威胁婴儿生命，或造成神经后遗症。本病属中医学“胎疸”、“胎黄”的范畴。
〔病因病机〕
生理性黄疸的产生与新生儿胆红素代谢特点有关。病理性黄疸多由感染、溶血、闭合性出血及药物等原因，引起胆红素代谢障碍所致。
中医学认为先天禀赋不足，复感寒湿热之邪，阻滞气机，肝失疏泄，胆液外溢所致。
〔西医诊断标准〕
一、生理性黄疸
(一)临床表现
1．大部分新生儿生后2～3天出现黄疸，于4～6天时最重。
2．足月儿生后7～10天黄疸消退。
3．早产儿约有80%生后出现黄疸，可持续3～4周消退。
4．生理性黄疸不伴有其他症状，精神反应良好，个别新生儿吃奶稍差。
(二)实验室检查
1．血清胆红素＜205．2μmol／L(12mg／dl)。
2．早产儿血清胆红素＜256．5μmol／L(15mg／dl)。
二、病理性黄疸
(一)黄疸在出生后24小时出现。
(二)黄疸程度过重，血胆红素量超过205．2μmol／L(12mg／dl)，或每日上升超过85．5μmol／L(5mg／dl)。
(三)黄疸持久不退，持续时间足月儿超过2周，早产儿超过3周。
(四)黄疸退而复现或进行性加重。
〔诊断步骤及分析〕
1．临床疑诊为病理性黄疸患儿均应抽血测胆红素浓度，包括总胆红素和直、间接胆红素。
2．生后48小时内发病以间胆升高为主者，应考虑母婴血型不合溶血病，鉴定母婴血型(ABO、Rh系统)，确有ABO不合者，抽血做三项试验(改良法Coombs′试验，游离抗体，抗体释放试验)，Rh不合者做Coombs′直、间接试验，抗体效价测定，若患儿一般状态不好，有感染中毒症状，病史中有胎膜早破、急产或母有感染性疾病，应同时作血培养。
3．间胆升高为主，除外血型不合溶血病，疑有其他原因引起溶血者，可做溶血项检查。
4．以直胆升高为主，或虽以间胆升高明显，而直接胆红素＞25．65μmol／L(1．5mg／dl)者，应考虑为败血症或宫内感染引起的新生儿肝炎，应查肝功、GPT和HBsAg，并做病原学检查。
5．长期严重阻塞性黄疸考虑胆道闭锁、胆汁瘀积综合征、α1抗胰蛋白酶缺乏症，长期间胆升高应考虑母乳性黄疸、半乳糖血症、先天性甲状腺低功及其他少见的先天性胆红素代谢异常，应分别请儿外、遗传代谢及内分泌医师会诊确定。
〔鉴别诊断〕
1．新生儿败血症：
有感染中毒症状，发热直接胆红素增高，白细胞计数增高，核左移，血培养阳性。
2．先天性胆道闭锁：
黄疸持续不退，粪便白色。
〔中医辨证分型要点〕
一、湿热胎黄
面目、周身皮肤发黄，颜色鲜明如橘皮，精神疲倦，不欲吮乳，或大便秘结，小便短赤，舌红苔黄。较重者，可见烦躁不安、口渴、呕吐、腹胀，甚至神昏、抽搐。
二、寒湿胎黄
面目皮肤发黄，颜色淡而晦暗，或黄疸日久不退，神疲身倦，四肢欠温，纳少易吐，大便溏薄灰白，小便短少，甚或腹胀、气短、舌淡、苔白腻。
三、瘀积发黄
面目皮肤发黄，颜色较深而晦暗无华，日益加重，右胁痞块质硬，腹部胀满，神疲，纳呆，食后易吐，小便黄短，大便灰白，或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌见瘀点，苔黄。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．患儿低温者给予保暖，生后尽早开奶。热卡不足者静脉点滴葡萄糖液补充，防止低血糖。
2．缺氧、酸中毒者及时纠正。
3．避免使用与胆红素竞争葡萄糖醛酰转移酶或白蛋白结合位点的药物。
二、中医分型治疗
1．湿热胎黄
治法：清热利湿。
方药：茵陈蒿汤加味。
茵陈蒿4～9g 栀子2～3g 制大黄1～3g 车前草 白茅 根各4～6g 茯苓3～4g
加减：湿重于热者加白术、猪苓、厚朴、藿香。
2．寒湿胎黄
治法：温脾化湿。
方药：茵陈理中汤加味。
茵陈4～9g、人参 白术各1．5～3g 干姜0．5～1g 炙甘草1～2g 茯苓3～4g
加减：气血两虚加黄芪2～3g、当归1～2g；脾肾阳虚明显者加熟附子1～1．5g。
3．瘀积发黄
治法：活血化瘀，疏肝退黄。
方药：膈下逐瘀汤加味。
桃仁、红花、赤芍、丹参、五灵脂、当归、川芎、延胡索、乌药、香附、枳壳各1～2g茵陈4～6g
加减：皮肤瘀斑加仙鹤草、丹参；腹胀加木香、槟榔；纳差加焦山楂、麦芽。
三、药物治疗
1．肾上腺皮质激素：泼尼松每次2．5mg，每日3次口服。或地塞米松每日0．4mg／kg。
2．酶诱导剂：苯巴比妥每日4～8mg／kg，尼可刹米每日60～100mg／kg，分次给药，若两者合用可提高疗效。
3．白蛋白或血浆：白蛋白与胆红素结合，以减少未结合胆红素的游离。按1g／kg，加10%葡萄糖静滴，或用血浆每次20～30ml静滴。
4．碱化血液，使血PH值略偏于碱性，可给5%碳酸氢钠3～5ml／kg·次，或根据血气给药。
5．疑有败血症或其他感染(细菌)者，用抗生素治疗。
四、任何原因引起的间接胆红素升高，达以下水平时可行光疗。见表3。
表3 体重与血胆红素关系
光照强度160～320W，双面光优于单面光，光疗时间可连续24～72小时，光照期间增加液体入量25%，注意补充葡萄糖，防止低血糖发生。
五、确诊为Rh溶血病、ABO溶血病，血胆红素达427．5μmol／L(25mg／dl)以上或已有核黄疸警告期症状，应换血。
六、其他疗法
1．近年来国外报道用锡——原卟啉治疗新生儿高胆红素取得一定疗效。该药是血红素加氧酶抑制剂，可减少胆红素生成。
2．减少肝肠循环：10%活性炭5ml／次，每2小时口服1次，或琼脂125～250mg／次，每日4次。
七、中成药
1．茵栀黄注射液：加10%葡萄糖液20ml稀释后静滴，根据病情每日1～4支，分1～2次滴注，至黄疸完全消退。
2．茵陈五疸丸：每次1～2g，研碎温开水调服，每日3次，适用于湿热胎黄。
八、单方验方
1．茵陈冲剂：茵陈15g，黄芩9g，制大黄3g，甘草1．5g，每日1剂，连服3～5日。
2．茵陈、丹参、车前子各15g，甘草2g，每日1／3剂，分3～5次口服，治新生儿黄疸。
3．茵陈6～10g，白茅根10～15g，茯苓、车前子各5～6g，猪苓3～5g，水煎服，每日1／3剂，分3次口服，治疗新生儿黄疸。
4．茵陈15g，金钱草、丹参、生地、麦芽各9g，穿肠草、赤芍各6g，黄柏、通草各3g，每日1／3剂，分3次口服，适用于新生儿梗阻性黄疸。
5．婴肝汤：茵陈、炒栀子各7g，虎杖15g，败酱草、广郁金各10g，每日1／3剂，分3次口服，适用于新生儿黄疸。
6．茵陈10～20g，郁金、枳实、茯苓、威灵仙各6～10g，每日1／3剂，分3～5次口服，治疗新生儿梗阻性黄疸。
7．三黄汤：制大黄3g，黄连9g，黄芩4．5g，每日3次，每次3～5ml口服。
8．利疸汤：茵陈6g，蒲公英4．5g，茯苓4．5g，郁金3g，花粉3g，泽泻3g，栀子2g，木通1．5g，生甘草1g，水煎，每次3～5ml，每日3次口服。
〔现代研究〕
现代医药学研究证明：赤芍、丹参有抑制血栓素B2(TXB)的作用，而血栓素P2是强烈的血管收缩剂，当TXB2抑制后肝血管胆管扩张，从而改善其微循环，增加肝脏血流量和营养的供应。而胆管扩张有利于胆红素从胆道排出，而加速黄疸消退。茵陈有促进胆汁分泌和排泄作用，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有抑制作用。大黄含大黄酸可刺激大肠蠕动，促进排便，从而阻断肠肝循环，减少胆红素的再吸收。