支气管哮喘
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第219页（7837字）
支气管哮喘是小儿时期常见的一种变态反应性疾病。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，可经治疗缓解或自行缓解。本病临床分型为婴幼儿哮喘、儿童哮喘、咳嗽变异性哮喘(过敏性咳嗽)。本病属中医学“哮喘”、“哮证”范畴。
〔病因病机〕
本病的病因及发病机理主要与遗传因素、免疫因素有关，近年来证明哮喘患者支气管反应性增高，其原因本质上是支气管抗原产生的一系列过敏反应，主要是Ⅰ型及Ⅲ型变态反应。此外气温、湿度、精神、食物等也可诱发哮喘。
中医学认为本病系素体肺脾肾三脏不足，痰饮留伏，遇诱因触动伏痰，阻塞气道所致。
〔西医诊断标准〕
一、婴幼儿哮喘诊断标准(计分法)：
凡年龄＜3岁，喘息反复发作者计分原则：
1．喘息发作≥3次 3分
2．肺部出现喘鸣音 2分
3．喘息症状突然发作 1分
4．有其他特应性病史 1分
5．一、二级亲属中哮喘患病史 1分
评分原则：
1．总分≥5分者诊断婴幼儿哮喘。
2．喘息发作只2次或总分≤4分者，初步可诊断为可疑哮喘(喘息性支气管炎)。如肺部有喘鸣音可做以下试验：
(1)1‰肾上腺素0．01ml／kg·次，皮下注射，15～20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分。
(2)以舒喘灵气雾剂、舒喘灵水溶液雾化吸入后观察喘息或哮鸣音改变情况，如明显减少者可加2分。
二、3岁以上儿童哮喘诊断标准
1．喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。
2．发作时肺部闻及哮鸣音。
3．平喘药有明显疗效，疑似病例可选用1‰肾上腺素，皮下注射0．01ml／kg，最大量不大于0．3ml／次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入15分钟，观察有无明显疗效。
三、咳嗽变异性哮喘诊断标准(儿童年龄大小不分)
1．咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间(或清晨)发作，痰少，运动后加重。
2．临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。
3．用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。
4．有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。
〔儿童哮喘诊断标准和治疗常规·中华儿科杂志1993；31(4)：222〕
〔鉴别诊断〕
1．毛细支气管炎：多见于6个月以内小儿，发病初期可出现发作性喘憋、低热、呼气性呼吸困难，X线示初期即出现明显肺气肿。
2．支气管肺炎：无哮喘家族史或过敏性皮炎等病史，发热、咳嗽、喘憋表现，双肺可闻及干湿啰音，抗生素及对症治疗有效。
3．喘息性支气管炎：喘息发作只2次，或婴幼儿哮喘诊断标准中总分≤4分者，可初步诊断。
4．过敏性肺炎：患者接触抗原数小时后可出现哮喘、流涕、干咳、呼吸困难，体格检查肺部有湿啰音，多无喘鸣音。
〔中医辨证分型要点〕
一、发作期
1．寒性哮喘
初起多有咳嗽、鼻流清涕、咽痒不适，继则哮喘发作，气急喘促，喉间哮鸣，痰液清稀，四肢欠温，面色
白，舌质淡胖，苔薄白或白腻，脉浮滑。
2．热性哮喘
咳喘气促，喉间哮鸣，声高息涌，呼气延长，痰稠色黄，面赤咽干，或发热，大便干结，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。
3．表寒里热
咳喘哮鸣，形寒怕冷，鼻流清涕，喷嚏，痰稠色黄，发热烦躁，口干饮冷，舌质偏红，苔薄白或黄，脉滑数。
4．肺实肾虚
哮喘持续，喘促，喉中哮鸣，端坐抬肩，头汗出，面色晦滞，畏寒肢冷，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细，甚则气短难续，气急不得卧，动则喘剧。
二、缓解期
1．肺气亏虚
哮喘缓解，咳痰清稀色白，面色
白，自汗，倦怠乏力，易患感冒，舌质淡，苔薄白，脉细无力。
2．脾气亏虚
哮喘发作已平，痰多日久不尽，面色萎黄，食少便溏，口唇色淡，舌质淡，苔少，脉缓无力。
3．肾气亏虚
哮喘缓解，但动则气短，面色
白，形容神怯，腰膝酸软，小便清长，舌淡苔白，脉细无力。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．避免过敏原：回避致敏因子及刺激物，哮喘患儿在遇有感冒、劳累、运动后，食物、药物、特殊气味、天气变化均可作为诱因引起发作，故应尽量避免。
2．免疫治疗：有明确变应原不能避免，一般治疗无效的患儿，可考虑用免疫治疗。
3．免疫调节剂：因反复呼吸道感染而诱发喘息发作者，可加用免疫调节剂，如胸腺肽、转移因子、卡慢舒糖浆、核酪口服液。
二、中医分型治疗
(一)发作期
1．寒性哮喘
治法：温肺化痰，降逆平喘。
方药：射干麻黄汤加减。
炙麻黄 射干 半夏 紫菀 冬花 杏仁 白前 细辛 地龙
加减：痰涌气促加苏子、莱菔子、白芥子；咳嗽剧烈加紫菀、冬花。
2．热性哮喘
治法：清热宣肺，化痰平喘。
方药：定喘汤加减。
炙麻黄 桑白皮 杏仁 黄芩 葶苈子 苏子 款冬花 僵蚕 虎杖
加减：喘促重加葶苈子、苏子；热重加生石膏(先煎)
3．表寒里热
治法：解表散寒，清肺化痰。
方药：大青龙汤加减。
炙麻黄 桂枝 杏仁 白前 前胡 黄芩 生石膏(先煎)。
加减：痰多喘急加葶苈子、苏子；咳嗽频作加款冬花、紫菀。
4．肺实肾虚
治法：化痰平喘，温肾纳气。
方药：小青龙汤加减合黑锡丹。
炙麻黄 制半夏 附子 细辛 苏子 五味子 二味黑锡丹(包煎)。
(二)缓解期
1．肺气亏虚
治法：益气补肺。
方药：玉屏风散加减。
黄芪 白术 山药 防风 茯苓 蝉衣
加减：气虚明显加太子参、黄精；多汗易感加煅牡蛎、浮小麦。
2．脾气亏虚
治法：健脾化痰。
方药：六君子汤加减。
太子参 白术 茯苓 黄芪 陈皮 半夏 甘草 柏子仁
加减：食少纳呆者加砂仁、焦三仙；便溏者加山药。
3．肾气亏虚
治法：益气固肾。
方药：金匮肾气丸加减。
山药 熟地 茯苓 山萸肉 丹皮 泽泻 炮附子 黄精女贞子
加减：动则喘甚者加仙灵脾、锁阳；食少纳呆者加麦芽、莱菔子。
三、西药治疗
(一)药物选择
1．轻度发作：间歇吸入肾上腺素能β2受体激动剂或口服氨茶碱类或β2激动剂。
2．中度发作：吸入或口服β2激动剂和(或)口服氨茶碱类，如有夜间发作用缓释β2激动剂或缓释茶碱类，同时长期吸入色甘酸钠或激素。
3．重度发作：吸入或口服β2激动剂和(或)口服缓释茶碱类，同时持续用激素吸入治疗。
4．极危重及持续状态发作：口服或静脉应用短程激素。必要时用异丙肾上腺素静脉滴注。
(二)药物剂量与用法
1．β2激动剂：可选用以下药物
(1)沙丁胺醇：为0．5%舒喘灵溶液，每次0．01～0．03ml／kg，最大量1ml，用2～3ml生理盐水稀释雾化吸入，重症患儿可每4～6小时1次。
(2)舒喘灵：吸入剂100mg／揿，每次1～2揿，每日3～4次。或可用其片剂口服，＜5岁每次0．5～1mg，5～14岁每次2mg，每日3～4次。
(3)博利康尼(每片含2．5mg)：1～2岁每次1／4～1／3片·3～5岁每次1／3～2／3片，6～14岁每次2／3～1片，每日3次。
(4)美喘清(每片含25mg)：1～3岁每次1／3～1／2片，3～5岁每次1／2～2／3片，6～14岁每次1片，每12小时1次。
2．茶碱类：可用氨茶碱口服，每次4～5mg／kg，每8小时1次。也可口服缓释茶碱或茶喘平胶囊，每次8～10mg／kg，每12小时1次。
3．色甘酸钠：吸入剂每揿1mg或5mg，每次2揿，每日3～4次。干粉胶囊(每粒20mg)吸入，每次20mg，每日3～4次。
4．酮替芬(1mg／片)：＜3岁每次0．5mg，每日2次；＞3岁每次1mg，每日1～2次。
5．抗胆碱药物：可用溴化异丙托品，≤2岁125mg(0．5m1)，＞2岁250mg(1m1)，0．025%溶液1ml用N．S稀释至2～3ml，每日3～4次雾化吸入。或用其吸入剂，每揿20mg，每次1～2揿，日3～4次。
6．激素：可选用必酮蝶干粉(每囊泡100mg)，每次1囊泡，每日3～4次；必可酮、安得新、信可松：吸入剂每揿50mg，每次100mg，每日3次；丁地去炎松：每次50～100mg，每日3次；泼尼松：短程3～5日口服，每日1～2mg／kg，分2～3次服用。
四、哮喘持续状态的治疗
1．吸氧：吸氧浓度以40%为宜，约相当于4～5L／min，使血氧饱和度维持正常。
2．应用支气管扩张剂：可选用①β2激动剂雾化吸入；②静脉滴注氨茶碱；③舒喘灵静脉注射。
3．肾上腺皮质激素药物：宜早期、较大剂量应用。可选用氢化可的松或地塞米松静脉滴注。
4．异丙肾上腺素静脉滴注：最初以每分钟0．1mg／kg缓慢滴注，在监护下，可每10～15分钟按每分钟0．1mg／kg的速度，增加至通气功能改善或心率达到180～200次／min时停用。
5．维持水电解质及酸碱平衡。
五、中成药
1．桂龙咳喘宁胶囊：每次服2～3粒，每日3次口服，适于哮喘发作期。
2．蛤蚧定喘丸：每瓶6g，2～5岁1～1．5g／次，以此渐加重。适于肺肾阴虚型哮喘。
六、单方验方
1．地龙散：地龙研为细粉口服，3岁每次1～3g，每日3次。用于哮喘发作。
2．沉柏散：沉香2．5g，侧柏叶3g，共为细粉，于临睡前顿服。用于哮喘夜间发作。
3．平喘饮：炙麻黄6g，炒杏仁6g，炒莱菔子3g，竹沥、半夏各6g，橘红5g，苦参6g，地龙6g，水煎服，每日1剂，分2～3次服。适于哮喘发作期。
七、药物外治法
1．吴茱萸糊：吴茱萸10g研细粉，用醋调和成糊状，分2份，各敷双侧涌泉穴，48小时取下。适于寒哮。
2．白芥子30g，甘遂30g，细辛10g，麻黄10g，元胡10g，共研细末，生姜汁调和成糊状，取穴为百劳、肺俞、膏肓穴(均为双侧)。冬喘贴三伏，每伏贴1次；夏喘贴三九，每九贴1次，3～4小时取下。用于预防哮喘发作。
3．哮痰膏：明矾60g，面粉适量，米醋50ml，蜂蜜少许，上药研细面，调成糊状，取适量敷于脐中，2日换1次，连用20日，用于哮喘缓解期。
八、针灸疗法
1．体针：主穴取肺俞、定喘(双侧)。实性哮喘加尺泽、合谷(双侧)；虚性哮喘加膏肓、足三里(双侧)；痰多加丰隆；胸闷加中府。
2．耳针：主穴选平喘、喘点。配穴为肺、气管、神门、肾上腺。适于实性哮喘。
九、推拿疗法
清肺经300次，运太阳30次，揉天突20次，按定喘穴30次，按揉肺俞20次，分推肩胛骨100次。用于哮喘反复发作，或日久不愈的哮喘。
十、食疗法
1．米醋蛋：低度米醋适量，鸡蛋2个，煮熟去汁，食蛋，每次1个，每日2次。用于寒哮。
2．莱菔蛋：莱菔子10g，鸡蛋2枚，加水适量煮熟，去汁食蛋，每次1枚，每日2次。用于过敏性哮喘。
3．防哮粥：黄豆50g，玉竹10g，山药15g，黄花20g，白梨1枚，加水煮熟黄豆，余汁至100ml，每次15ml，每日3次，久服可用于哮喘缓解期。
〔现代研究〕
现代药理研究证明：麻黄主要通过促肾上腺素能神经和肾上腺髓质嗜铬细胞释放去甲肾上腺素和肾上腺素而间接发挥拟肾上腺素作用，松弛支气管平滑肌，还可直接兴奋α－肾上腺受体，使末梢血管收缩，有利于支气管粘膜肿胀的减轻。地龙可抑制抗原抗体反应，稳定肥大细胞膜，抑制介质的释放，减少痰液粘稠度，改善通气。杏仁可抑制呼吸中枢，使呼吸运动趋于安静而达到镇咳平喘效应。白前、前胡、射干增加呼吸道粘液的分泌而祛痰。细辛挥发油能解除组织胺、乙酰胆碱引起的气管痉挛，对肺灌流量先降低、后持续(15～30分钟)增加，与异丙肾上腺素作用相似。