胸膜炎
出处:按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第232页(3993字)
胸膜炎是指各种原因引起的脏层胸膜与壁层胸膜之间的炎症。多继发于肺部及胸膜病变。可分为干性胸膜炎,浆液性胸膜炎,化脓性胸膜炎。本病在中医学中属“咳嗽”、“悬饮”、“胁痛”等证的范畴。
〔病因病机〕
干性胸膜炎多由于肺部感染侵及胸膜所致,一般无渗出液或较少渗出,迅速吸收,留有纤维素层。浆液性胸膜炎多为结核性,亦可见于病毒性肺炎及风湿病等。化脓性胸膜炎是由于肺内感染灶中病原菌,直接侵袭胸膜所致。
中医学认为小儿素体虚弱,肺卫外不固,时邪侵袭所致。
〔西医诊断标准〕
一、干性胸膜炎
(一)临床表现
1.起病急,发热,干咳,胸痛,气促。
2.患侧呼吸运动受限,呼吸音减弱,胸膜摩擦音。
3.如有肺炎,可有水泡音。
(二)X线检查
X线透视和胸片可见患侧膈呼吸运动减弱,肋膈角变钝。
二、浆液性胸膜炎
(一)临床表现
1.病初如干性胸膜炎,积液量大时,出现气急、心悸、口唇紫绀。
2.患侧肋间隙饱满,呼吸运动减弱,语颤减弱或消失,叩诊实音,听诊呼吸音减弱或消失。
(二)实验室检查
1.胸液外观淡黄,黄绿,粘稠,易凝,比重>1.016,蛋白定量高于25~30g/L,糖定量低于血糖,乳酸脱氢酶(LDH)超过200单位,胸水LDH与血清LDH比值大于0.6,胸水粘蛋白(rivalta)实验阳性。
2.X线见高密度均匀阴影,上界呈弧形曲线。
3.超声波可发现患侧液平面。
三、化脓性胸膜炎
(一)临床表现
病初即肺炎病状,后出现高热不退,重度呼吸困难,咳嗽,胸痛,紫绀。
(二)化验室检查
白细胞升高至15×109~40×109/L,有毒性颗粒。
〔鉴别诊断〕
1.未消散肺炎:叩诊为浊音而非实音,听诊有啰音,心脏不移位,X线可明确诊断。
2.结核性胸膜炎:结核病史、血象、穿刺液可鉴别。
〔中医辨证分型要点〕
一、邪犯胸肺
寒热往来,身热起伏,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽,少痰,胸胁刺痛,咳嗽,转侧痛加重,口苦咽干,舌苔薄,脉弦数。
二、饮留胸胁
咳唾引痛,胸胁疼痛较前减轻,胸闷,咳嗽,气急,不能平卧,肋间胀满隆起,舌苔白腻,脉沉弦。
三、痰瘀互结
胸胁疼痛,胀闷不舒,胁部刺痛,甚则经久不愈,舌苔薄,质黯,脉弦。
四、阴虚内热
咳嗽少痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,手足心热,盗汗,胸胁闷痛,病久形体消瘦,舌尖红,少苔,脉细数。
〔治疗〕
一、西医治疗
(一)干性胸膜炎
1.一般治疗:应注意充分休息,保证高蛋白、高维生素的饮食。
2.抗结核药物治疗:确定胸膜炎的原发病若是结核杆菌引起的,宜予抗结核药物治疗。现多采用短程疗法治疗,初治首选异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺四药,强化期2个月,每天用药,后7个月巩固治疗,每周2次用药,疗程以9个月为宜(用药原则及方案参阅结核病)。
3.抗感染治疗:胸膜炎的原发病若是炎症引起,应选用抗生素予以抗感染治疗,如青霉素、先锋霉素等。
4.止痛药应用:干性胸膜炎胸痛甚者,可予止痛药物,局部热敷等法。
(二)浆液性胸膜炎
除以上治法外,还应配合以下治疗:
1.胸腔穿刺抽液:少量胸液一般不需抽取,大量胸液可每日或隔日抽液,直至全部吸收为止。
2.糖皮质激素治疗:浆液性胸膜炎出现严重毒性症状、胸液较多或抽液后反复渗出时,在抗结核药物充分控制的情况下,可加用糖皮质激素治疗。一般予强的松口服,或每次抽液后将氢化考的松注入胸腔。
(三)化脓性胸膜炎
1.控制感染:根据病史及脓液性质选择有效抗生素,一般多为早期、足量、广谱、联合、静脉、长疗程。在体温正常、临床症状消失后2~3周抗生素剂量减少或停药。
2.排除脓液
(1)胸腔穿刺排脓:据B超观察胸水消长情况,每日或隔日1次,直到抽不出为止。
(2)胸腔闭式引流:经胸腔穿刺抽脓,中毒症状仍未减轻或浓汁粘稠不易抽出或有包裹,应采用此法。
3.支持疗法:可少量多次输血、血浆、白蛋白等增强机体免疫功能。
二、中医分型治疗
1.邪犯胸肺
治法:和解少阳,理气通络。
方药:柴胡半夏汤加减。
柴胡 黄芩 瓜蒌 半夏 枳壳 桔梗 赤芍 甘草 香附
2.饮留胸胁
治法:健脾利湿,化气行水。
方药:加味五苓散加减。
茯苓 白术 猪苓 泽泻 党参 赤芍 车前子
3.痰瘀互结
治法:化痰祛瘀,理气和络。
方药:膈下逐瘀汤化裁。
延胡索 当归 川芎 甘草 五关脂 赤芍 丹皮 瓜蒌 香附 半夏
4.阴虚内热
治法:滋阴清热,化痰理气。
方药:沙参麦冬汤加减。
麦冬 沙参 玉竹 甘草 桑白皮 桔梗 花粉 地骨皮 知母
三、单方验方
1.胸膜炎汤Ⅰ号:旋覆花6g(包),代赭石12g(包),陈皮、薤白、郁金、橘叶、杏仁各9g,枳壳、桔梗各6g,全瓜蒌18g,苇根、连翘各15g。每日1剂,水煎服。
2.胸膜炎汤Ⅱ号:冬瓜子、薏苡仁各30g,葶苈子、薤白、杏仁、陈皮各9g,枳壳、桔梗各6g,日1剂,水煎服。
〔现代研究〕
近代药理研究证明:柴胡可抑制结核杆菌、金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌,柴胡皂甙有抗炎作用,对炎症过程的各个环节均有抑制,且柴胡多糖能提高机体的免疫功能,对特异性和非特异性免疫功能均有促进作用。香附有抗菌消炎作用。知母的乙醇浸膏、乙醚浸膏等,对H37RN人型结核杆菌亚种的效价较高;乙醚浸膏的抗结核杆菌作用最强,对实验动物结核病有较好疗效。