化脓性脑膜炎
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第336页（4374字）
化脓性脑膜炎是由各种化脓性细菌引起的，以发热、头痛、呕吐、烦躁或嗜睡、抽搐、昏迷，并有化脓性脑脊液变化为主要表现的中枢神经系统感染性疾病。多见于婴儿期。属于中医学“头痛”、“温病”、“惊风”等范畴。
〔病因病机〕
病原菌以肺炎球菌、流感杆菌、葡葡球菌多见。新生儿以大肠杆菌、副大肠杆菌等为主。由脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊髓膜炎在传染病中介绍。细菌通过血行感染或邻近组织炎症侵入脑膜。
中医学认为本病发生是由于小儿正气内虚温热邪毒乘虚而入。常可直犯卫气，速入营血，甚则正气不支，阳气虚脱。后期伤阴耗气，或有湿、热、痰、瘀交结不解。
〔西医诊断标准〕
一、病史
病前可有上呼吸道或胃肠道等前驱感染症状。
二、临床表现
高热、头痛、呕吐、烦躁，精神萎靡、嗜睡等。重者出现谵妄、昏迷、惊厥，甚至休克，呼吸困难。急骤起病者，可迅速出现上述症状。病人尚有颈项强直、克氏征和布氏征等脑膜刺激征象。婴儿前囟饱满、隆起。脑部受累明显时，可有中枢性颅神经麻痹和肢体瘫痪、巴氏征阳性。脑疝发生时则心率减慢，血压升高，瞳孔两侧不等大，对光反射迟钝，呼吸不规则，甚至呼吸衰竭。新生儿可表现为体温不升，神萎不食，面色灰白。并发败血症时，常有黄疸。
三、实验室检查
1．血象：白细胞总数明显增高，可达2～4万／mm3，以中性粒细胞为主，可高达80%～90%。感染严重者，白细胞总数也可减少。
2．脑脊液检查：典型改变为脑脊液压力增高，外观混浊甚至脓样。以中性粒细胞为主。生化检查结果为：白细胞总数明显增加多在1000／mm3以上，可高达数万，糖含量减低，可低达15mg／dl以下；蛋白质含量增多，多在100mg／dl以上。脑脊液涂片可找到病原菌，细菌培养阳性。
3．其他检查
(1)血培养：是明确病原的重要检查。不一定取得阳性结果。
(2)鼻咽部和咽拭培养：在疾病早期有助于诊断。
(3)脑脊液特殊检查：用特异性的对流免疫电泳法、乳胶凝集法或间接酶联免疫吸附法等。可以较快地测出存在于脑脊液中的脑膜炎双球菌、肺炎球菌或流感杆菌。用鲎珠溶解物试验测得脑脊液中存在内毒素，可间接证实革兰氏阴性细菌。通过脑脊液中C反应蛋白值、乳酸脱氢酶活性和乳酸值增高等测定可辅助诊断。
(4)影像学检查：头颅超声可发现脑室扩大和硬脑膜下积液。头颅CT可发现脑水肿、脑膜炎、脑室扩大、脑室管膜炎、硬脑膜下积液、脑梗塞等病变。
〔鉴别诊断〕
1．病毒性脑膜炎：感染中毒症状不重，脑脊液细胞数不多，主要以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度增高，细菌学检查阴性。
2．流行性脑脊髓膜炎：主要靠流行病学资料和细菌学检查。若表现有皮肤瘀斑，则流脑可能性较大，瘀斑涂片检菌有助于明确诊断。
3．结核性脑膜炎：一般起病缓慢，有结核接触史及其他部位结核病灶。脑脊液细胞以淋巴细胞为主，糖含量降低，蛋白质增高，薄膜涂片培养可找到结核杆菌。
〔中医辨证分型要点〕
一、邪犯卫气
发热口渴，头痛项强，恶心呕吐，烦躁不安或萎靡嗜睡。舌质红，苔黄，脉浮数。指纹青紫。
二、邪入营血
高热不退，头痛呕吐，颈项强直，惊厥昏迷，前囟饱满，尖叫，舌质红绛，少苔，指纹青紫于命关，或透关射甲。
三、阳气虚脱
头痛，突然面色苍白，大汗淋漓，手足厥逆，脉微欲绝，指纹透关射甲。
〔治疗〕
一、对症和支持治疗
及时处理高热、惊厥，纠正呼吸、循环衰竭，保证足够能量和营养供给，注意水和电解质平衡，必要时可以输血浆或全血等。
二、中医分型治疗
1．邪犯卫气
治法：解表清气，泄热解毒。
方药：银翘散合白虎汤加减。
银花 连翘 竹叶 牛蒡子 黄芩 甘草 板蓝根 葛根 石膏 知母 玄参
加减：嗜睡加菖蒲、郁金；惊悸加琥珀。
2．邪入营血
治法：清营凉血，熄风镇惊。
方药：清营汤合羚角钩藤汤加减。
羚羊角 生地 玄参 丹参 丹皮 黄连 银花 连翘 钩藤 白芍 桑叶 菊花 葛根
加减：音语謇涩加菖蒲、郁金；肢体瘫痪加桑枝、牛膝。
3．阳气虚脱
治法：回阳救逆。
方药：参附汤加味。
人参 附子 黄芪 当归 麦冬 五味子
本证后期正虚邪恋，气虚为主选用六君子汤加减；阴虚为主选用沙参麦冬汤加减，酌加清热、化湿、涤痰、活血诸药。
三、抗生素治疗
应用原则是早期、足量、长程、静脉分次给药，选用杀菌、透过血脑屏障强、对病原菌敏感的抗生素。
1．病原菌未明时：选用青霉素，一般给予每天30～40万u／kg，婴幼儿及病情重者，可酌情加至每天60万u／kg，疗程3～4周。伍用氯霉素或氨苄青霉素，氯霉素每天50～80mg／kg，静滴，10天左右，隔2日复查白血球1次。氨苄青霉素每天150～300mg／kg。
2．已知病原菌者，可参照药敏试验给药。
(1)肺炎球菌：选用青霉素，青霉素不敏感者可改用氨苄青霉素。青霉素过敏者可改用氯霉素、红霉素等。
(2)流感杆菌：首选氨苄青霉素，如耐药可改用第二三代先锋霉素。
(3)大肠杆菌：选用氨苄青霉素加庆大霉素(每天4～5mg／kg)或卡那霉素每天10mg／kg。
(4)金黄色葡萄球菌：苯甲异恶唑青霉素钠每天150～300mg／kg，伍用庆大或卡那霉素。
一般用药至临床症状消失，体温正常，脑脊液正常后，再用药3～5天。
四、激素治疗
对于减轻脑水肿和脑膜粘连有一定作用，并可改善中毒症状，可于急性期给予，多选择地塞米松每天0．2mg／kg，降颅压时酌加量。
五、减轻颅内高压
及时应用脱水剂治疗，应用甘露醇等，参考病脑治疗章节。
六、中成药
1．羚翘解毒丸：1／2～1丸，每日服3次。
2．紫雪丹：每服1～3g，日3次。
3．安宫牛黄丸：1／2～1丸，日服2次。
4．清开灵注射液：20mg，加于葡萄糖中静脉滴注，每日1次。
七、单方验方
复方四黄汤：黄连6g，银花10g，甘草3g，连翘10g，山栀6g，黄柏10g，大黄3g，黄芩10g，石膏10g，水煎服。
八、针灸疗法
1．体针：取大椎、曲池、合谷、十宣、太冲、人中、少商、内庭等穴。
2．耳针：取心、肝、肺、肾上腺、神门、内分泌、皮质下、脑干、枕等穴。
〔现代研究〕
化脓性脑膜炎中医临床报道大多用中西医结合治疗。中医治疗基本上以清热解毒药物为主，根据药理研究，可有如下针对性选择：大肠杆菌选黄芩、黄连、蒲公英、半枝莲、四季青、马齿苋等。流感杆菌选板蓝根、败酱草、射干、白芷、瓜蒌等。肺炎双球菌选银花、大青叶、蒲公英、穿心莲、黄芩、虎杖等。金黄色葡萄球菌选银花、野菊花、鱼腥草、大黄、虎杖等。