病毒性肝炎
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列儿科手册》第519页（10175字）
病毒性肝炎是由肝炎病毒所致的全身性传染病，主要累及肝脏。临床以食欲减低，恶心，上腹部不适，疲乏倦怠，部分患儿有黄疸、发热为主证。目前已知的病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊、庚6型。本病属于中医学“黄疸”、“胁痛”范畴。
〔病因病机〕
病因主要由感染肝炎病毒(甲、乙、丙、丁、戊、庚)所致。其病变遍及整个肝脏，变化的性质包括肝细胞的变性、坏死和再生，又有间质组织的增生和炎症浸润。
中医学认为本病主要由感受湿热疫毒之邪所致。
〔西医诊断标准〕
一、诊断原则
病毒性肝炎的诊断应包括两个部分。
1．病原学诊断：如甲型、乙型、丙型等。
2．临床诊断：如急性黄疸型慢性活动型等。
举例：甲型急性黄疸型病毒性肝炎；乙型慢性迁延型肝炎。
二、诊断
1．病原诊断
(1)甲型肝炎：较易。抗HAV IgM抗体阳性。
(2)乙型肝炎：较复杂，一般可采取如下方法：
①本次发病前，肯定病人为HBsAg阴性，肯定无慢性肝炎，本次发病后HBsAg转阳性，可诊断为急性乙型肝炎。
②本次发病后HBsAg阳性，但病程经过顺利，迅速痊愈，同时HBsAg阴转，抗HBs阴转者也可诊断为急性乙型肝炎。
③本次发病后HBsAg阳性，抗HBcIgM阳性且滴度较高，抗HBcIgG阴性者也提示为急性乙型肝炎；如果抗－HBcIgM阴性或低滴度，而抗－HBcIgG明显阳性者则提示为慢性乙肝感染的急性发作或合并其他肝炎。
(3)丙型肝炎：目前主要依据HCV-RONA(RTnest PCR法)阳性和／或抗－HCV抗体阳性。
(4)丁型肝炎：只有在以下情况下才能诊断为急性丁型肝炎。
①证实为急性乙型肝炎，同时丁肝标志物阳性(同时感染)。
②慢性乙型肝炎突然恶化，丁肝标志物同时转阳(恶化前阴性，恶化后阳性)·(重叠感染)。
丁肝标志物包括HDV-RNA，HDAg、抗－HDIgM及抗HD，前三者阳性常有助于急性丁肝的诊断，后者常表示为慢性丁肝病毒感染。
(5)戊型肝炎：目前认为抗－HEV阳性即可诊断。但需注意，抗HEV是检测总抗体(主要是IgG抗体)，而不是IgM抗体。
(6)庚型肝炎：目前认为抗－HGV阳性即可诊断。
需要说明的是，甲、戊两型不变慢性，故慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎、慢性瘀胆型肝炎的病原只有3种，即乙型、丙型和丁型。
2．临床诊断
(1)急性肝炎
①急性黄疸型肝炎：起病较急，发热不高，短期内出现无其他原因可解释的神疲乏力，食欲不振，厌油腻，恶心呕吐，腹胀肝区疼痛热退后巩膜，皮肤出现黄疸，小便呈深黄色。尿胆红素阳性，血胆红素＞17．1μmol／l，血清谷丙转氨酶＞80u，絮状试验阳性。
②急性无黄疸型肝炎：除黄疸不明显，血胆红素＜17．1μmol／l，尿中无胆红素外，其他症状，化验与黄疸型肝炎相似。
③急性瘀胆型肝炎：完全梗阻性黄疸＞3周，此项最重要；在黄疸出现前1周左右和黄疸出现后有急性肝炎的胃肠道症状及乏力等，但程度很轻，有时几无症状；除外其他肝内、外梗阻性黄疸。
(2)重症肝炎
①急性重症肝炎(暴发性肝炎)：既往无肝炎病史；发病初类似急性黄疸型肝炎，但病情发展迅猛，发病10天内出现精神症状，肝性脑病Ⅱ度以上；血清凝血酶原活动度＜40%；出血倾向，皮肤、粘膜和穿刺部位出血点或瘀斑，甚至胃肠出血、伤口出血不止等；肝浊音界缩小；肝臭、扑翼样震颤阳性；黄疸迅速加深；稍后期可出现急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血等。
②亚急性重症肝炎(亚急性肝坏死)：既往无肝炎病史；发病初期类似急性黄疸型肝炎，但病情较重，常呈四高现象：高度乏力、高度胃肠症状(恶心、呕吐、不能进食)、高度黄疸(上升快，迅速达170mmol／L以上)、高度腹胀；此后迅速出现明显的出血倾向及腹水，而脑病出现较晚(10天以上8周之内)或不出现；凝血酶原活动度＜40%，此外肝活检诊断证实者可确诊。
(3)慢性肝炎
①慢性活动性肝炎：有下面三种情况之一即可诊断。
a．肝炎病程超过半年，慢性肝病体征及肝功异常较明显。
b．如果病程不明，就诊时就有肯定的慢性肝病体征及肝功能异常者。
c．肝活检肯定诊断为慢性活动性肝炎者。
附：慢性肝病体征指肝病面容，肝掌，多数蜘蛛痣，脾肿大等。
慢性肝病的肝功异常指除血清转氨酶持续或反复异常之外，还有明显的蛋白代谢异常：血浆白蛋白降低，球蛋白升高，白／球蛋白比例明显降低，甚至倒置，γ球蛋白明显升高等。
②慢性迁延性肝炎：有下面两种情况之一即可诊断。
a．肝炎病程超过半年，缺乏典型慢性肝病体征及慢性肝病的肝功改变，常仅表现为持续或间歇血清转氨酶升高，不足以诊断为慢性活动性肝炎者。
b．病理诊断为慢性迁延性肝炎者。
c．慢性瘀胆型肝炎：有慢性活动性肝炎或活动性肝硬化的临床表现；在上述疾病的过程中出现完全梗阻性黄疸，持续3周以上；除外其他肝、内外梗阻性黄疸。
〔鉴别诊断〕
1．中毒性肝炎：黄疸亦常为肝细胞性，SACT也可明显升高，各年龄组均可发病，如询问病史不详，极易误诊为病毒性肝炎。黄疸出现前常有应用能够损伤肝脏的药物(如氯丙嗪、锑剂等)或毒物(如苍耳子、鱼腥草等)的病史及病原学检查不支持急性肝炎的诊断，基本上可确诊。
2．传染性单核细胞增多症：少数病人可出现黄疸，偶可引起流行，周围血中常有异型淋巴细胞，SACT明显升高，有时可与病毒肝炎混淆。但病毒性肝炎异型淋巴细胞较本病为少，且有发热时间较长，咽峡炎，淋巴结肿大等，EB病毒抗体呈阳性。
〔中医辨证分型要点〕
一、急、慢性肝炎
1．湿热黄疸
(1)热重于湿
发热，或有恶寒，周身皮肤，巩膜黄染，色鲜明如橘皮，恶心呕吐，口渴心烦，脘腹胀满，腹痛胁痛，便秘，小便短黄，舌红，苔黄腻。
(2)湿重于热
低热缠绵或不发热，面目全身发黄，色不鲜明，头身困重，脘闷纳呆，苔白腻。
(3)湿热并重
黄疸较重，心烦胸闷，纳少倦怠，舌苔黄腻。
2．脾胃湿热
发热，倦怠乏力，恶心呕吐，胸闷腹胀，食少纳呆，小便短黄，苔白腻或黄腻。
3．肝胃不和
右胁疼痛，时作时止，上腹饱胀，恶心呕吐，纳少，苔薄黄。
4．瘀血阻络
胁肋刺痛，痛有定处，面色晦暗，形瘦，胁下痞块，肝掌，蜘蛛痣，舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。
5．肝肾阴虚
口干唇燥，渴而欲饮，腰膝酸痛，手足心热，肝区隐痛，睡眠不实，大便干燥，小便黄，舌红少苔，脉细数。
二、重症肝炎
1．热毒炽盛
起病急暴，身目俱黄，色黄如金，高热口渴，烦躁不安，脉弦数或洪大。
2．内陷厥阴
起病急骤，发展迅速，身黄如金，神志恍惚，或神昏谵语，躁动不安，甚则惊厥，抽搐，舌红绛，苔黄糙。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．休息：强调早期卧床休息。病情好转后可每日轻微活动1～2小时，以不感疲劳为度。以后随病情逐渐恢复可逐渐增加活动量。
2．饮食以适合病人口味的清淡饮食为宜，应少食多餐。
二、中医分型治疗
1．急、慢性肝炎
(1)湿热黄疸
①热重于湿
治法：清热化湿退黄。
方药：茵陈蒿汤加味。
茵陈 栀子 大黄 黄芩 柴胡
加减：口苦加黄连、郁金。
②湿重于热
治法：清热化湿退黄。
方药：茵陈五苓散合平胃散加减。
茵陈 栀子 大黄 茯苓 陈皮 苍术 厚朴 焦山楂
③湿热并重
治法：清热利湿退黄。
方药：茵陈蒿汤合胃苓汤加减。
茵陈 栀子 厚朴 大黄 砂仁 苍术 白芍 枳壳
(2)脾胃湿热
治法：清热化湿。
方药：甘露消毒丹加减。
茵陈 滑石 藿香 黄芩 连翘 蔻仁
加减：腹胀加枳壳、木香；小便不利加猪苓、泽泻。
(3)肝胃不和
治法：疏肝理气和胃。
方药：柴胡疏肝饮加减。
柴胡 白术 茯苓 青皮 白芍
加减：鼻衄加丹皮、白茅根；胁痛加乳香、没药。
(4)瘀血阻络
治法：疏肝活血通络。
方药：膈下逐瘀汤加减。
桃仁 当归尾 丹参 香附 红花 川芎 赤芍 乌药
加减：癥块明显加三棱、莪术；尿黄加茵陈、车前子。
(5)肝肾阴虚
治法：滋阴养肝补肾。
方药：一贯煎加减。
麦冬 枸杞子 生地 沙参 当归 丹参 板蓝根
加减：低热加青蒿、柴胡；膝软无力加牛膝、桑寄生。
2．重症肝炎
(1)热毒炽盛
治法：清热泻火。
方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。
茵陈 山栀 连翘 黄连 黄芩 板蓝根
(2)内陷厥阴
治法：清热凉血，熄风开窍。
方药：犀角散加减。
水牛角 生地 丹皮 石决明 钩藤 山栀 连翘
加减：腹胀尿少加车前子、通草；黄疸日久不退加丹参、泽兰。
三、药物治疗
1．一般药物：口服维生素C、复合维生素B或酵母为主。对黄疸较重、凝血酶原时间延长及有出血倾向者应给予维生素K；病情较重，食欲较差或有呕吐不能进食者，可以静脉滴注葡萄糖，维生素C。
2．免疫调节药物：主要用于慢性肝炎。
(1)免疫抑制剂：目前仅用于急性重型肝炎、瘀胆型肝炎及HBsAg阴性慢性活动性肝炎。常用药物为强的松、强的松龙及地塞米松。用量为：强的松口服1～2mg／(kg·d)；强的松龙口服，静注或肌注，1～2mg／(kg·d)；地塞米松口服、静注或肌注，0．1～0．25mg／(kg·d)。疗程不宜过长，急性者约1～2周；慢性肝炎疗程较长，用药过程中应注意防止并发感染或骨质疏松等，停药时需逐渐减量。
(2)免疫促进剂：曾试用转移因子、左旋咪唑、白细胞介素－2(IL－2)干扰素及干扰素诱导剂等，效果均不肯定。
3．抗病毒制剂：
近年国外应用白细胞干扰素或基因重组α、β或γ干扰素；或阿糖腺苷(Ara-A)或单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)；无环鸟苷或去氯无环鸟苷，单独或与干扰素合用。
4．急性重型肝炎的治疗
(1)一般治疗：每日输入葡萄糖液内加能量合剂和大剂量维生素C以维持营养和供给能量。如已有或疑似继发感染存在，应及时使用适当的对肝肾无损害的抗生素。
(2)促进肝细胞再生。
①人血白蛋白或血浆：白蛋白一次量0．5～1g／kg，新鲜血浆每次25～100ml，可与白蛋白交替输，每日或隔日1次。
②胰高血糖素－胰岛素疗法：二者按适当比例配合可起协同作用。剂量依年龄而异，胰高血糖素与胰岛素之比为1∶8～10，即胰高血糖素0．2～1mg，胰岛素2～10单位，加入10%葡萄糖溶液100～200ml中静滴，每月1～2次，葡萄糖的量应为每单位胰岛素4g，疗程一般10～14天。
③人胎肝细胞悬液：治疗应用新鲜制备的悬液较好。妊娠4～6个月健康孕妇，水囊引产，将胎肝磨碎，过滤(180目不锈钢网)，一般用生理盐水制成单细胞悬液静脉点滴，每周2～3次，每次100ml，婴儿酌减每周1～3次，疗程一般6～12次，每次静滴前需静注氟美松，防止过敏反应的发生。
(3)防止血氨增高：需限制蛋白质摄入量，清洁肠道，以减少氨的产生和吸收。
①口服头孢菌素类抗生素或灭滴灵。
②盐水清洁灌肠和食醋保留灌肠：清洁灌肠禁用肥皂水，每次15～20ml，加等量生理盐水稀释后灌肠，每日1次。
③半乳糖苷－果糖：每日1～1．5g／kg，分3次口服，鼻饲或灌肠。
④天门冬氨酸钾镁：10～20ml的10%天门冬氨酸钾镁溶液加入葡萄糖液中静滴，每日1～2次。
(4)调整氨基酸代谢：常用制剂有支链氨基酸3H或肝氨注射液，每次50～150ml，静脉滴注，每日1～2次，疗程10～14天。
(5)控制脑水肿：降低颅内压需严格限制输入液量，保持体内水的负平衡，一般液量为每日生理需要量的80%，液体张力为1／3张。糖皮质激素对改善脑水肿疗效较好，可短期应用，好转后及时停药，一般选氟美松每日0．3～0．5mg／kg静滴，有早期症状时应及时选用脱水药以有效降低颅内压，常用20%甘露醇或25%山犁醇静脉推注，每次1～2g／kg，每4～6小时1次。但应注意此种高张脱水剂可在短时间内使血容量骤增，加重心脏负担。
(6)防治出血
①可输入新鲜血液或血浆。
②注射维生素K1、维生素C。
③输注凝血酶复合因子：本品是正常血浆中提取物，含浓缩Ⅱ、Ⅸ、X因子。以适量生理盐水稀释后静滴，6～8小时注射1次。
④证实有DIC者，一般用肝素，每次1mg／kg，每日1～2次，直至出血控制。使用中应监测凝血时间以防过量加剧出血。
⑤有消化道出血者可服云南白药或甲氰咪胍。
(7)改善微循环：可根据病情选用以下药物。
①654－2：0．5～1mg／kg·次静注：每日2次，能明显改善微循环，减轻肝细胞损伤。
②川芎嗪注射液：每日3～4mg／kg，分2次加入葡萄糖溶液中静滴。有抑制血小板聚集、扩张小血管、增强纤维蛋白溶解的作用。
③潘生丁：每日5～10mg／kg，最大量不超过400mg／d，分3～4次口服，可抑制血小板聚集及免疫复合物的形成。
④低分子右旋糖酐：每次10ml／kg，每日1次静注，能改善微循环。
(8)其他
国外进行交换血浆疗法，体外肝脏灌洗法，人工肝脏或肝移植等可提高重症肝炎病人存活率。
四、其他治疗
1．联苯双酯：为合成五味子丙素过程中的中间体，对肝脏中的ALT活性有强大的可逆性的抑制作用，用药后血清ALT活性迅速下降，停药后又可迅速上升。本药毒性极小，可长期服用。
2．小柴胡汤：日本应用较多，国内也有人报道，动物试验及临床治疗均认为有减轻肝细胞损害的作用，可明显降低SALT，与干扰素合用可提高疗效。
五、中成药
1．覆盆草冲剂：每服1包，每日3次。用于急性肝炎。
2．龙胆泻肝丸：每服1丸，每日3次，用于急性肝炎湿热证。
六、单方验方
1．田基黄、茵陈各10g，板蓝根15g，水煎服，用于急性肝炎湿热黄疸证。
2．参七乙肝冲剂：人参、三七、延胡索、大黄、威灵仙等制成冲剂，每日12．5g，每日2次，开水冲服，疗程半年。
3．乙肝6号糖浆：茵陈、虎杖、枸杞、首乌、枳壳、佛手、板蓝根、菟丝子、山楂、金钱草等制成糖浆，每次15ml，每日3次。
七、针灸疗法
主穴为肝俞、脾俞、至阳。腹胀纳呆加胃俞；恶心呕吐加内关；退黄取至阳。每日1次，6次为1疗程，第2疗程开始隔日治疗1次。
〔预防〕
密切接触者在7天内用胎盘球蛋白0．2～0．5ml／kg或丙种球蛋白0．1ml／kg肌肉注射作预防。
〔现代研究〕
近年来，有关苦味叶下珠治疗慢性肝炎的报道日渐增多，但结论不一，争论颇大。由于苦味叶下珠品种繁多，产地和采集时间的不同，可影响其治疗结果。其有效成分的分离和鉴定，尚待进行严格的实验和临床研究，才能得出科学的结论。
另外，通过对单味药物的筛选发现大黄、黄柏、贯众、肉桂、山豆根等具有抑制病毒复制的作用；丹参、桃仁、参三七、柴胡、当归、莪术、红花等具有一定的抑制肝纤维增生和促进肝内纤维吸收的作用；茵陈、青蒿、黄芩、赤芍、郁金等具有不同程度的利胆和退黄作用；五味子、覆盆草、连翘、败酱草、田基黄等具有消除炎症和降酶作用；甘草、水飞蓟、茯苓等具有加强肝脏解毒功能的作用；大枣、党参、白术、熟地、泽泻、山楂等具有调整和改善机体蛋白和脂肪代谢的作用等等。在研究单味药的同时，不少有效单体的提取和临床药理研究也有一定的进展，如甘草甜素、猪苓多糖、云苓多糖、联苯双酯、川芎嗪、桃仁提取物等，发现它们具有防治慢性肝炎的多种药理作用。