中医妇产科疾病的诊断概要

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第41页（9746字）

一、四诊要点

妇科疾病的四诊要点，在对全身症状了解的同时，着重阐述经、带、胎、产方面的诊察方法。在临床上必须四诊合参，不可偏废。《素问·阴阳应象大论》说：“视喘息，听声音，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。”所以在临证时一定要对患者进行全面的调查了解。

(一)望诊

根据妇科特点，望诊时除观察患者的神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔外，应注意观察月经、带下和恶露的量、色、质的变化。

1．望形神 形是神志存在的基础，神是形体生命活动的表现。有形才有神，形健则神旺，形衰则神惫。《素问·上古天真论》有“形神合一”及“形与神俱”的理论，说明了形与神的依存关系。

在妇科临床上，望形神的改变对诊断疾病的性质和轻重是有重要参考价值的。若神思清楚，捧腹曲背，面呈痛苦，多为妇科痛证，或为妇人腹痛，或为经行腹痛，或为胎动不安腹痛、异位妊娠，或为产后腹痛；若妊娠足月，腹痛阵作，一阵紧一阵，坐卧不宁，是临产之象。若头晕困倦，甚至昏不知人，肢冷汗出，面色苍白或晦暗，多为妇科血证，或为经血过多、崩漏暴下，或为堕胎、小产、胎堕不全、异位妊娠，或为产后血崩。若神昏谵语，高热不退，躁动不宁，面赤息粗，多为妇科热证，或为热入血室，或为感染邪毒产后发热。若神情淡漠，向阳而卧，欲得衣被，面色白或青白，多为妇科寒证，或为月经错后、闭经，或为妊娠腹痛，或为宫寒不孕。若神昏口噤，项背强直，角弓反张或四肢抽搐，多见于妊娠痫证，或重型产后破伤风。上列诸病形神巨变，多数症情危重，临床应结合病史及兼症，详细辨证，积极救治。

望形体还常常注意体格发育。女性成熟之年，月经来潮，胸廓、肩部、臀部丰满，乳房隆起，有腋毛、阴毛生长，躯体有相应的高度，表现出女性具有的体态。否则，月经初潮来迟，或月经不潮、性征发育欠佳，多属肾气亏损。妊娠之妇，乳房胀大，乳头乳晕着色，孕4个月后小腹膨隆，并逐月相应长大。若闭经4～5个月未显身形者，多属胎萎不长、死胎，或根本未孕。

2．望面色 面部颜色和光泽的变化，可以反映脏腑气血盛衰和邪气消长的情况。面色白者多属气虚、阳虚；兼有面目虚浮者，多挟痰湿；面色苍白者，多为急性大失血，或气血两虚；面色浮红而颧赤者，多为肺肾阴虚或阴虚血热；面色萎黄少泽者，多为血虚、脾虚；面色红润者，多为气血充盛，或血热；面色紫黯者，多为气滞、血瘀，或血寒；面色晦暗者，多为肾气虚、肾阳虚；兼目眶黯黑者，多属肝肾亏损。

3．望唇舌 望唇舌包括望口唇、望舌质、望舌苔。

(1)望口唇 口唇的颜色、润燥等变化主要反映脾胃的情况。唇色红润，是脾胃健运，气血充盛的正常人的表现。唇色淡白者，多是急性大失血，或气血两亏；唇色淡红者，多是血虚、脾虚，或为阳虚内寒；唇色深红，多属血热；兼见口唇干裂，甚或肿胀生疮，多属热毒或肝火；口唇溃疡发于经前者，多属阴虚内热；口唇紫黯或有瘀斑者，多属血瘀；唇色青紫者，多属血寒。

(2)望舌质 舌为心之苗窍，但五脏六腑通过经络、经筋都直接或间接与舌相联，脏腑精气均上荣于舌，故脏腑的病变都反映于舌。舌质的颜色、形态、荣枯对判断正气盛衰、病邪性质和进退有重要价值。

舌质深红者，多为血热；舌尖红赤为心肺有火；舌边红赤为肝胆火炽；舌质绛红者，为热入营血；舌色淡红，多属血虚、气虚；舌色淡白者，多为气血两亏，或阳虚内寒；舌质黯红者，多属气血郁滞；舌有瘀斑紫点者，多属血瘀；舌质青紫者，多为寒凝血瘀。

舌形胖大湿润者，多属脾虚、湿盛；舌形瘦小者，多属津亏血少；舌形瘦小色淡者，多属气血两虚；舌形瘦小色红而干者，多属阴虚血热；舌面裂纹者，多是热邪伤阴，或血虚不荣，或脾虚湿浸。

(3)望舌苔 舌苔的颜色，可察病变之寒热；舌苔的厚薄，可辨邪气之深浅；舌苔的润燥，可验津液之盛衰。白苔主寒证、表证。苔白薄者，多为气虚，或外感风寒；苔白薄而滑者，多为阳虚湿浊初犯；苔白厚腻者，多为湿浊内停，或寒湿凝滞。黄苔主热证、里证。苔黄薄者，多属血热轻证，或外感风热；苔黄厚而干者，多属血热重证，或里热炽盛；苔焦黄，或焦老芒刺者，多属热结在里。灰苔主湿证、里证。苔灰而润者，多属痰饮内停，或寒湿内阻；苔灰而干，甚或黑苔者，多属热炽伤津、或阴虚火旺、或肾阴亏损。舌绛红而干，无苔或花剥苔，多属热入营血、阴虚火炽。

4．望月经 经量过多，多属血热或气虚；经量过少，多属血虚、肾虚或寒凝血滞；经量时多时少，多属气郁、肾虚。经色紫红或鲜红，多属血热；经色淡红，多属气虚、血虚；经色紫黯，多属瘀滞。经质稠粘，多属瘀、热；经质稀薄，多属虚、寒；挟紫黯血块者，多属血瘀。

5．望带下 带下量多，是属病态，或因湿热较重，或由脾虚、肾虚，临证必当详辨。带下色白，多属脾虚、肾虚；带下色黄，多属湿热或湿毒；带下色赤或赤白相兼，多属血热或邪毒。带质清稀，多属脾虚、肾虚；带质稠粘，多属湿热蕴结。

6．望恶露 恶露量多，色淡，质稀者，多为气虚；色鲜红或紫红，稠粘者，多属血热；色紫黑有块者，多为血瘀。

(二)闻诊

闻诊包括耳听声音、鼻嗅气味两个方面。

1．耳听声音 听患者的语音、呼吸、嗳气、叹息、痰喘、咳嗽等声音，帮助判断病在何脏何腑，属虚属实。如语音低微者，多属中气不足；寡欢少语，时欲太息，多属肝气郁结；声高气粗，甚或语无伦次者，多属实证、热证；嗳气频作，或恶心呕吐者，多属胃气上逆、脾胃不和；喘咳气急者，多属饮停心下，或肺气失宣。

2．鼻嗅气味 了解病体及病室气味，以辨阴阳、寒热。在妇科主要是了解月经、带下、恶露等气味。若气味腥臭，多属寒湿；气味臭秽，多属血热或湿热蕴结；气味恶臭难闻者，多属邪毒壅盛，或瘀浊败脓等病变，为临床险症。

(三)问诊

问诊是诊察疾病的重要方法之一。通过问诊可以了解患者起居、饮食、特殊的生活习惯等，同时了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病有关情况，为诊断提供重要依据。《素问·三部九候论》说：“必审问其所始病与今之所方病，而后各切循其脉。”前人还系统地总结了“十问”，充分体现了问诊的重要性。问诊在临床具体运用上，是有一定技巧的，一是围绕患者主诉进行问询，二是根据望、闻、切所得初步印象进行问询，这样往往会得到肯定的回答，而且在诊断上有重要价值。如果盲目的泛泛问询，可能造成两种后果，一是所问多得到否定的回答，使患者失去对医生的信任；二是所问得的证候虚、实、寒、热交织错杂，给诊断造成困难。

在妇科疾病的诊察中，要熟练掌握与妇女经、带、胎、产有关的问诊内容。

1．年龄 不同年龄的妇女，由于生理上的差异，表现在病理上各有特点，因此在治疗中也各有侧重。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》说：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”一般来说，青春期常因肾气未充，易导致月经疾患。中年妇女由于胎产、哺乳，数伤于血，肝肾失养，常出现月经不调、胎前、产后诸病。老年妇女脾肾虚衰，易发生经断前后诸证、恶性肿瘤等。因此，问询年龄在妇科诊断上具有一定参考价值。

2．主诉 主诉应该包括两个要素，即主要病证性质和发生时间。“主诉”在问诊时必须首先询问清楚，在具体书写时要求文字简练、精确。主诉为妇科的其他问诊内容提供了线索，在疾病的诊断上有重要价值。

3．现病史 包括发病原因或诱因，起病缓急。开始有哪些症状，治疗经过与效果。现在有何症状等。

4．月经史 了解月经初潮年龄，末次月经日期，末次前月经日期，月经周期，经行天数，经量、经色、经质的变化，经期前后的症状，现在或经断前后的情况。常用表示初潮年龄、周期、经期。

经期提前，多属血热或气虚；经期错后，多属血虚或寒凝；经期或先或后，多属肝郁或肾虚。月经持续超过7天以上者，属月经过多或经期延长；不足2天者，为月经过少。育龄妇女突然停经，应注意是否妊娠。若经前或经期小腹疼痛拒按，多属实证；经后腰酸腹痛，按之痛减，多属虚证。胀甚于痛者，多属气滞；痛甚于胀者，多属血瘀。小腹冷痛喜按，得温痛减，多属虚寒；小腹冷痛拒按，得温痛减，多属寒实。

5．带下 询问带下的量、色、质、气味等情况，也须结合望诊、闻诊进行辨证。若带下量明显增多，色白清稀，气味腥臭者，多属虚证、寒证；色黄或赤，稠粘臭秽者，多属热证、实证。同时还应注意阴部有无坠、胀、痒、痛等情况。

6．婚产史 问结婚年龄，配偶健康情况，孕产次数。有无堕胎、小产、难产、死胎、葡萄胎、胎前产后诸病，以及避孕措施等。

7．既往史 目的在于了解过去病史与现在妇科疾病的关系。既往慢性肾病史，怀孕后可能浮肿较重；既往高血压史，怀孕末期患子晕、子痫机会多，而且病情较重，应予重视。严重贫血、心力衰竭、药物中毒、严重感染的病史，常可导致死胎、堕胎、小产；结核病史、反复刮宫病史，常可导致闭经。

8．家族史 着重了解有无遗传性疾病、肿瘤病史等。另外，肝炎、肺结核也有一定家族性，与生活上的经常接触有关。

9．个人生活史 包括职业，工作环境，生活习惯，嗜好，家庭情况等。如久居湿地，或在阴湿地区工作，常为寒湿所侵；偏嗜辛辣，易致血热、家庭不睦，常使肝气郁结；经期产后，房事不禁，易致肾气亏损，或感染邪毒。孕前酗酒可引起胎儿“酒精中毒综合征”；孕后大量吸烟可致流产、死胎、畸胎、低体重儿及胎儿宫内窒息等。

(四)切诊

切诊包括切脉与按察胸腹、四肢两个部分。

1．脉诊 妇科疾病寒、热、虚、实的辨证，其脉诊与其他科相同。这里仅就经、带、胎、产的常见脉象阐述如下。

(1)月经脉

月经常脉 月经将至，或正值月经来潮期间，脉多滑利。

月经病脉 月经病脉主要有虚、实、寒、热四个方面。脉缓弱者，多属气虚；脉细而无力或细弱者，多属血虚；脉沉细者，多属肾气虚；脉细数者，多属肾阴虚，或虚热；脉沉细而迟或沉弱者，多属肾阳虚。脉弦者，多属气滞、肝郁；脉涩而有力或滑者，多属血瘀；滑而有力者，多属痰湿与血搏结。脉沉紧者，多属血寒；脉沉迟无力者，多属虚寒；脉沉紧或濡缓者，多属寒湿凝滞；脉滑数、洪数者，多属血热；脉细数者，多属虚热；脉弦数有力者，多属肝郁化热。

(2)带下脉 带下量多本属病态，所以带下只有病脉。脉缓滑者，多属脾虚湿盛；脉沉弱者，多属肾气虚损；脉滑数或弦数者，多见湿热；脉沉紧或濡缓，多见寒湿。

(3)妊娠脉

妊娠常脉 妊娠3月后，六脉多平和而滑利，按之不绝，尺脉尤甚。

妊娠病脉 若妊娠脉现沉细而涩，或两尺弱甚，多属肾气虚衰，冲任不足，易致胎动不安、堕胎等。若妊娠末期脉弦而劲急，或弦细而数，多属肝阴不足，肝阳偏亢，易致妊娠眩晕、妊娠痫证。

(4)临产脉 又称离经脉。《脉经》称“怀妊离经，其脉浮”。《妇人大全良方》说：“沉细而滑亦同名。”《证治准绳》说：“诊其尺脉转急，如切绳转珠者，即产也。”《薛氏医按》说：“试捏产母手中指，中节或本节跳动，方与临盆即产矣。”后世多有相同或相近之论。一般来说，离经脉是六脉浮大而滑，即产时则尺脉转急，如切绳转珠，同时中指本节、中节甚至末端指侧动脉搏动。

(5)产后脉

产后常脉 产后冲任气血多虚，故脉多见虚缓和平。

产后病脉 若脉浮滑而数，多属阴血未复，虚阳上泛，或外感实邪。脉沉细涩弱者，多属血脱虚损诸证。

2．按诊 妇产科疾病的按诊，主要是按察腹部、四肢。

凡痛经、经闭、症瘕等病，临证应按察小腹，以辨证之虚实，以明结块之有无，并审孕病之区别。若妇女经行之际，小腹疼痛拒按，多属于实；隐痛而喜按，多属于虚；诊四肢不温，小腹疼痛，喜热喜按，多属虚寒。若察得小腹内有结块，则为症瘕之病；其结块坚硬，推之不动，按之痛甚者，为血瘀；其结块不硬，推之可移，按之可散者，为气滞。

有时为了进一步明确诊断，尚须进行妇科检查及辅助检查(详见附论)。

若诊四肢冷凉，多为阳虚、气虚之症；若手足心热，则属阴虚内热之象。妊娠肿胀者，临诊常按下肢。若按胫凹陷明显，甚或没指者，多属水盛肿胀；按之压痕不显，随手而起者，属气盛肿胀。

凡孕妇产前检查，应按察腹部(详见附论)。

总之，临床上宜四诊合参，抓住主证，分析病变所在，才能做出正确的诊断。

二、辨证要点与常见证型

妇科疾病的辨证要点，是根据经、带、胎、产的临床特征，结合全身症状、舌苔、脉象，按照阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证的原则，来确定它的证型诊断。因此对妇科疾病的辨证，必须从局部到整体进行全面综合分析，才能辨别脏腑、气血的病变性质，作出正确诊断，为治疗提供可靠的依据。

妇科采用的辨证方法主要是脏腑辨证和气血辨证，个别采用卫气营血辨证，如产后发热的感染邪毒型，病变表现了温热病的发展全过程，此时用卫气营血辨证就较为合理。当然无论何种辨证方法，尽可以八纲统而论之。

(一)脏腑辨证

脏腑辨证是以脏腑的生理、病理为基础进行的辨证分析，以便掌握各脏腑病变的证候特征。

1 肾病辨证 肾病在妇科临床上主要是虚证表现，有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚等，并可导致多种妇科疾病，如月经先期、月经后期、月经先后无定期、崩漏、闭经、经断前后诸证、带下病、胎动不安、堕胎、小产、妊娠肿胀、子宫脱垂、不孕等。在辨证时要掌握肾的生理功能和病理变化。肾藏精，主生殖，腰为肾之府，肾与膀胱相表里；肾开窍于耳，肾主骨、生髓，脑为髓之海。《灵枢·海论》说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈惰安卧是也。”所以肾虚证，必有“头晕耳鸣，腰酸腿软”的证候，其肾气虚者常兼小便频数，精神不振，舌淡苔薄，脉沉细；肾阴虚者常兼手足心热，颧赤唇红，脉细数；肾阳虚者常兼畏寒肢冷，小便清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细而迟或沉弱。

2 肝病辨证 肝病在妇科临床上主要是实证和虚中挟实的表现，有肝气郁结、肝郁化火、肝经湿热、肝阳上亢、肝风内动等，并可导致多种妇科疾病，如月经先期、月经先后无定期、痛经、闭经、崩漏、带下病、阴痒、妊娠恶阻、妊娠眩晕、妊娠痫证、缺乳、不孕等。在辨证时要掌握肝的生理功能和病理变化。肝藏血，主疏泄，肝位于右胁，与胆相表里，开窍于目，肝脉布胁肋，过少腹、乳房，挟胃过咽上巅，肝在体为筋，在志为怒，在气为风。《灵枢·胀论》说：“肝胀者，胁下满闷痛引小腹。”所以肝实证多有“胸胁、乳房、少腹胀痛，烦躁易怒”的证候；其肝气郁结者常兼时欲太息，食欲不振，舌苔正常，脉弦；肝郁化火(热)者常兼头晕胀痛，目赤肿痛，或头晕目眩，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数；肝经湿热者常兼头晕目眩，口苦咽干，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。肝阳上亢者主要表现为虚中挟实证，头晕头痛，目眩心烦，少寐多梦，四肢麻木，震颤，手足心热，舌红苔少，脉弦细或弦而有力；肝风内动也为虚中挟实证，较前证又进一步发展，常兼四肢抽搐，角弓反张，突然昏厥不省人事，舌红或绛，无苔或花剥，脉弦细而数。

3 脾病辨证 脾病在妇科临床上主要是虚证或虚中挟实的表现，有脾气虚(胃虚)、脾阳虚(痰湿)等，并可导致多种妇科疾病，如月经先期、月经后期、月经过多、崩漏、闭经、经行泻泄，带下病、妊娠恶阻、胎动不安、妊娠肿胀、子宫脱垂、不孕等。在辨证时要掌握脾的生理功能和病理变化。脾主运化，为气血生化之源，脾居中焦，与胃相表里，脾司中气，其气主升，可以统血，脾主四肢、肌肉，脾在气为湿。《素问·太阴阳明论》说：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日已衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”所以脾虚证多有“脘腹胀满，不思饮食，四肢无力”的证候，其脾气虚者常兼口淡乏味，面色淡黄，舌淡，苔薄白，脉缓弱；脾阳虚者常兼畏寒肢冷，大便溏泄，甚则浮肿，舌淡，苔白腻，脉缓滑无力；痰湿内盛者常兼头晕目眩，心悸气短，形体肥胖，苔腻，脉滑。

4 心病辨证 心病在妇科临床上的证型较为少见，主要见于脏躁、经断前后诸证、妊娠小便淋痛等。辨证时要熟悉心的生理功能和病理变化。心藏神，主血脉，胞脉属心，心与小肠相表里，在气为火。《素问·调经论》说：“心藏神……神有余则笑不休，神不足则悲。”所以心病多有“心悸心烦，少寐多梦，神志失常”的证候。依其心气虚、心阴虚、心火偏亢等变化而有不同的兼症。

5 肺病辨证 肺病在妇科临床上证型也较少见，主要见于经行吐衄、妊娠咳嗽、妊娠小便不通、产后小便不通等。辨证时要熟悉肺的生理功能和病理变化。肺主气，主肃降，肺开窍于鼻，通调水道，朝百脉，在气为燥。《素问·至真要大论》说：“诸气膹郁，皆属于肺”，所以肺病多有“咳嗽喘满”的证候，依其阴虚肺燥，肃降失职，肺气失宣等变化各有兼症可凭。

(二)气血辨证

气血辨证是以气、血的生理、病理为基础进行的辨证分析，从而掌握气血各种病变的证候特征。

气血是由脏腑所化生并使之运行，又是脏腑功能活动的物质基础，所以脏腑病变可以影响气血，气血病变也可损伤脏腑。气和血两者的病变也是互相影响的，或气病及血，或血病及气，以致产生各种病变，所以《素问·调经论》说：“气血不和，百病乃变化而生。”由于气和血有损伤先后、主次、轻重之别，所以在辨证时要分析气病为主和血病为主的不同情况。

1 气病辨证 气在人体有推动、温煦、防御、固摄、升发、气化等多种生理功能，在病理上有气虚、气陷、气滞、气逆等不同变化，兹按虚、实论述如下。

(1)气虚证 以全身功能活动低下为主要特征。在妇科临床上气虚可以导致多种疾病，如月经先期、月经过多、崩漏、胎动不安、恶露不绝、子宫脱垂等，在辨证时常见“气短懒言，神疲乏力”的证候，一般舌淡苔薄，脉缓弱。气虚的进一步发展可以导致升举无力而下陷，出现气陷证则兼有头晕目眩，小腹空坠等症。值得注意的是气虚证与脾虚证有一定联系，在证候上是有所区别的。

(2)气滞证 是以全身或局部的气机不畅与阻滞为主要特征。在妇科临床上气滞也能导致多种疾病，如月经后期、痛经、经行乳胀、妊娠肿胀、难产、缺乳、症瘕等，在辨证时常见“胸闷不舒，小腹胀痛”的证候。一般舌苔正常，脉弦或弦涩有力。气滞进一步发展可以导致全身气机壅塞而升降失常，出现气逆证，在前证的基础上兼见咳逆喘息，或恶心呕吐，或头晕胀痛等症。另外，气滞证与肝郁证有一定联系，但证候上也是小有区别的。

2 血病辨证 血在人体有内荣脏腑、外润肌肤而充养精神的生理功能，在病理上有血虚、血瘀、血寒、血热等不同变化。兹按虚、实论述如下。

(1)血虚证 以血液不足，脏腑血脉失养，全身虚弱为主要特征。在妇科临床上血虚可以导致多种疾病，如月经后期、闭经、胎动不安、产后腹痛、不孕等，在辨证时常见“头晕眼花，心悸少寐，手足发麻，皮肤不润，面色萎黄或苍白”的证候，一般舌淡苔少，脉细无力。

(2)血瘀证 以血液运行迟缓，或阻滞不畅，壅遏脉道为主要特征。在妇科临床上血瘀也能导致多种疾病，如崩漏、闭经、痛经、产后腹痛、恶露不绝、胞衣不下、症瘕等，在辨证时常见“刺痛拒按，痛有定处，皮肤干燥，甚则甲错，腹内积块”的证候，一般舌紫黯，或有瘀斑紫点，脉沉涩有力或沉滑。引起血瘀的常见因素有气虚、气滞、寒凝、热灼。由此可见血寒、血热也可引起血瘀，当然血寒者有寒证可凭，血热者有热证可见，这里不予赘述。另外，血热可以煎熬津液成瘀，血热也可以使血液运行加速而迫血妄行，导致出血诸证。

(三)常见证型

兹将妇科疾病几种常见证型，按脏腑辨证和气血辨证列表于下。

表1 脏腑辨证证型简表

表2 气血辨证证型简表