痛经
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第313页（7335字）
凡在行经前后或正值经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作者称为痛经。痛经分为原发性和继发性两类，前者又称功能性痛经，系指生殖器官无器质性病变的痛经；后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的痛经。本节重点讨论原发性痛经。本病中医学亦称之为“痛经”，但其范围大于西医痛经范畴。
〔病因病机〕
原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜合成和释放的前列腺素(PG)增加有关。痛经患者子宫内膜和月经血中PG含量较正常妇女明显升高，尤其当PGF2α增高、PGEα下降时疼痛可加剧，因PGEα能抑制子宫收缩，使宫颈松弛，相反，PGF2α具有刺激子宫收缩，使子宫张力升高的作用。异常的子宫收缩使子宫缺血缺氧，引起痛经。
另外，原发性痛经的发生也受精神、神经因素影响，内在或外来的应激可使痛阈降低，思想焦虑、恐惧以及生化代谢物质均可通过中枢神经系统刺激盆腔疼痛纤维。
中医学认为本病的发生有虚、实、寒、热之分，但以实证为多。实者，如气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热壅阻等，皆因邪气阻滞经脉，气血运行不畅，不通则痛。虚者，或气血虚弱，或肝肾亏损，行经之后，血气外泄而更虚，冲任、胞宫失于濡养，不荣而痛。其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。其所以随月经周期发作，是与经期冲任气血变化有关。
〔西医诊断标准〕
一、临床表现
1．原发性痛经常见于青少年期，且有排卵性月经者，多在初潮后6～12个月发病。
2．疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时；行经第一日疼痛最剧，持续2～3日缓解；疼痛程度不一，重者呈痉挛性，部位在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。
3．痛经有时伴发恶心、呕吐、腹泻、便秘及肠胀气等胃肠道症状。严重时面色苍白、出冷汗，手足发凉，甚至产生晕厥、虚脱等症状。
4．妇科检查：妇科检查无异常发现。
二、辅助检查
1．基础体温测定：呈双相曲线。
2．经血前列腺素测定：显示有异常增高。
〔鉴别诊断〕
1．子宫内膜异位症：其痛经的特点为月经来潮前1～2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失，为渐进性。妇科检查常于子宫骶骨韧带或子宫直肠窝处扪及触痛性结节，或子宫旁有不活动的囊性包块，肿块的大小常随月经周期而改变。腹腔镜检查及活体组织检查多可确诊。
2．经血引流受阻所致腹痛：有周期性腹痛，伴月经过少或闭经。如先天性阴道畸形、宫颈手术后瘢痕形成，使宫颈口狭窄甚至闭锁，吸宫或刮宫术后形成宫颈管及宫腔粘连，使经血外流受阻，而形成周期性腹痛。通过询问病史及妇科检查，即可明确诊断。
3．子宫畸形：如双子宫、子宫纵隔等可引起痛经，常需借助子宫碘油造影来确诊。
〔中医辨证分型要点〕
一、气滞血瘀
经前或经期小腹胀痛拒按，胸胁乳房胀痛，经行不畅，经色紫黯有血块，块下痛减，舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦涩有力。
二、寒凝血瘀
经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，经血量少，色黯黑有块，畏寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白，脉沉紧。
三、湿热蕴结
经前或经期，小腹灼痛拒按，痛连腰骶，或平时小腹痛，至经前疼痛加剧，经量多或经期长，经色紫红，质稠或有血块，平素带下量多，黄稠臭秽，或伴低热，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
四、气血虚弱
经期或经后小腹隐痛喜按，或小腹及阴部空坠，月经量少，色淡质稀，神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色不华。舌淡，苔薄，脉细弱。
五、肝肾亏损
经期或经后小腹隐隐作痛，喜按，月经量少，色淡黯，质稀薄，头晕耳鸣，腰酸腿软，或小便清长，面色晦暗，舌质淡，苔薄，脉沉细。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应。
2．经期不宜过度劳累，避免感受寒凉，不过食生冷食品。
二、中医分型治疗
1．气滞血瘀
治法：行气活血，祛瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤加减。
当归10g 川芎10g 赤芍15g 桃仁10g 红花5g 枳壳15g 延胡索15g 五灵脂15g 丹皮15g 乌药15g 香附15g 甘草10g。
加减：痛经剧烈伴恶心呕吐者，加吴茱萸6g，半夏10g，莪术15g；兼小腹坠胀或痛连肛门者，加姜黄10g，川楝子15g；兼寒而见小腹冷痛者，加艾叶3g，小茴香10g；挟热而见口渴、舌红，脉数者，加枝子10g，连翘10g，黄柏10g。
2．寒凝血瘀
治法：温经散寒除湿，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤加减。
当归15g 赤芍15g 川芎10g 肉桂5g 炮姜10g 小茴香10g 延胡索15g 五灵脂15g 蒲黄15g 川楝子10g 茯苓15g 半夏10g 苍术15g。
加减：兼腰痛者，加川断15g，杜仲15g；若证见小腹冷痛喜按，得热则舒，量少色淡黯，腰腿酸软，小便清长者，乃为阳虚内寒，宜选用金匮温经汤。
3．湿热蕴结
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方药：清热调血汤加减。
丹皮10g 黄连5g 生地10g 当归10g 白芍10g 川芎10g 红花5g 桃仁10g 莪术10g 香附10g 延胡索15g 红藤25g 败酱草25g 薏苡仁20g。
加减：若月经过多或经期延长者，加槐花10g，地榆15g；带下量多者，加黄柏15g，樗根白皮15g。
4．气血虚弱
治法：补气养血，和中止痛。
方药：圣愈汤加减。
人参10g 黄芪15g 当归15g 川芎10g 熟地10g 白芍10g 香附10g 延胡索10g。
加减：血虚甚，证见头晕、心悸、失眠者，加鸡血藤15g，酸枣仁10g；兼肾虚，证见腰腿酸软者，加菟丝子15g，续断15g，桑寄生15g。
5．肝肾亏损
治法：补肾填精，养血止痛。
方药：调肝汤加减。
当归15g 山药20g 阿胶15g 白芍15g 山茱萸15g 巴戟天5g 甘草5g。
加减：经量少者，加鹿角胶15g，熟地15g，枸杞子15g；腰骶酸痛剧者，加桑寄生15g，杜仲15g，狗脊15g；兼少腹两侧或两胁胀痛者，加川楝子15g，延胡索15g。
三、西医治疗
1．镇痛、镇静、解痉：轻度痛经者可于痛时口服去痛片1片或可待因60mg；重者可肌肉注射阿托品0．5mg；对严重痛经伴精神紧张，情绪不稳定者，可予安定2．5mg，日3次口服，或氯丙嗪25mg，日3次口服。
2．口服避孕药抑制排卵：适用于要求避孕的痛经患者。炔雌醇0．05mg加炔诺酮0．5mg，每日1次。未婚少女可行雌、孕激素序贯疗法，或经前7～10日口服安宫黄体酮减轻症状。
3．前列腺素拮抗物：naproxen是一种前列腺素拮抗物，对已婚妇女通常可用naproxen钠275mg经阴道给药，1小时后，即可不痛。
4．前列腺素合成酶抑制剂：氟灭酸200mg，每日3次，或甲灭酸500mg，每日3次，月经来潮即开始服药，连续2～3日，疗效迅速而完全。
四、其他疗法
1．外治法
(1)五灵脂、蒲黄、香附、丹参、台乌药各等量。
用法：将上药加工碾碎成细末，瓶贮封好备用。取药末适量，调热酒适量成厚膏状，把药膏摊于纱布贴敷患者脐孔上。外以胶布固定，每天换药1次，病愈停药。功用理气活血止痛。适用于气滞血瘀型痛经。
(2)石菖蒲30g，香白芷30g，公丁香10g，食盐500g。
用法：先将前三味药碾成细末，次将食盐炒至热极，再将药末倒入拌炒片刻，旋即取出，装入白包袋中，扎紧袋口备用。嘱患者仰卧床上，用药袋热熨脐部及痛处，待药袋不烫时，将药袋敷脐上，覆被静卧片刻即愈。功用温经散寒止痛。适用于寒凝血瘀型痛经。
2．针灸疗法
(1)体针：取三阴交、关元、中极、足三里、合谷穴。实证用泻法，虚证用补法，留针20分钟。经前3～7天开始针刺，每日1次。
(2)耳针：取子宫、交感、生殖区、肾。留针20分钟，经前3～7天开始，也可用耳穴埋针。开始，每日1次。
(3)水针：取八髎穴。用丹参注射液，复方当归注射液等，于经前3～7天，每日1次，每次2穴，各穴注入药液0．5ml。
五、中成药
1．延胡索片：每次5片，每日3次，经前3天预服或痛时服。理气止痛。用于各型痛经。
2．艾附暖宫丸：口服，每次1丸，每日2次。扶阳祛寒止痛。适用于虚寒型。
3．少腹逐瘀丸：口服，每次1丸，每日2次。温经散寒，化瘀止痛。适用于寒凝血瘀型。
4．大黄
虫丸：口服，每次3g，每日2次，经前3～7天预服。破血逐瘀止痛。适用于血瘀痛经。
5．益母草膏(冲剂)：口服，每次1袋，每日2次，经前3～7天预服。活血化瘀，理气止痛。适用于血瘀型。
6．乌鸡白凤丸：口服，每次1丸，每日2次。益气养血止痛。适用于痛经属虚者。
7．云南白药：口服，每次0．5～1．0g，每日3次。活血化瘀，理气止痛。适用于实证痛经。
8．痛经栓：外用，痛时将栓剂1粒塞入肛门。止痛调经。
9．麝香痛经膏：穴位外贴。取气海、子宫、三阴交或腹部痛点。痛经发作时或经前3～7天将膏贴在上述部位，1～3天更换1次，痛止后除去。以行经时敷贴效果好。理气止痛。
六、单方验方
1．全荞麦根50g(鲜品70g)。于月经来潮前每日1剂水煎，日服2次，连服2天。
2．大枣10枚，生姜24g，花椒10g。经前2天或痛时煎服，每日1剂，分2次服用。适用于受寒凉所致痛经。
3．生蒲黄9g，炒五灵脂9g，延胡索20g。经前1天或痛时服。适用于气滞血瘀型。
4．田七末2～3g。经前及经痛时温开水送服，每日1～2次。适用于气滞血瘀型。
七、食疗
1．干马齿苋30g，大米适量。共煮粥，加盐调味服食。适用于湿热蕴结者。
2．黑豆60g，鸡蛋2个，米酒120ml。先将豆、蛋加水用文火煎煮，蛋熟去壳，再煮数分钟冲入酒服。适用于小腹冷痛喜温喜按者。
3．姜黄20g，鸡蛋2个，甜酒1杯。鸡蛋水煮后，剥去壳，与姜黄共煮，取鸡蛋加甜酒1杯同服。经前服2～3次。适用于经行腹痛，下血有块者。
4．向日葵花盘60g，红糖30g，水2碗，煮沸5分钟左右，每日分2次服。适用于各类型之痛经。
八、推拿疗法
1．患者取仰卧位，双腿伸直，术者用两拇指从膝关节下沿小腿内侧下行至踝关节，反复拨揉，有酸胀感为度，再用手掌摩擦小腿内侧，两腿交替。适用于各型痛经。
2．用麝香风湿油2～3滴涂气海穴(脐下1．5寸)、关元穴(脐下3寸)。继而按摩3～5分钟，当患者感到小腹发热并向内传时见效。本法对轻、中度痛经有效。
〔现代研究〕
1．中药治疗痛经的药理研究：中药治疗痛经，多从辨证分型论治，单方治疗研究较少。孙宁铨等对20例原发性痛经患者的经血及子宫内膜的PGF2α进行测定后，用活血化瘀、温经散寒中药治疗3个月经周期，然后于行经时(同样时间内)取样测定上述指标。结果，治疗前PGF2α含量比正常人明显增高，治疗后其PGF2α含量较治疗前下降至近似正常人水平，提示原发性痛经与PGF2α的增高有关，而活血化瘀药能降低经血和子宫内膜的PGF2α含量，推测这可能是治疗原发性痛经的药理作用之一。
另外，尚有研究表明，白芍能松弛和抑制子宫平滑肌的张力和运动；川芎对子宫平滑肌起兴奋作用，使收缩增强；当归对子宫起双向调节作用，其非挥发成分能收缩子宫平滑肌，而挥发成分又能松弛子宫平滑肌。三药合用，则能调节子宫机能，具有明显的镇痛作用。
2．中医诊治痛经的客观指标研究：洪家铁等对115例中医辨证为血瘀型痛经，同时又符合西医原发性痛经诊断的患者，测定其治疗前后的盆腔血流图，54例健康妇女的盆腔血流图做对照。结果表明，痛经组的血循环量减少、血管阻力增高、两侧血流量供应不等，在使用活血化瘀中药治疗后，上述指标得到明显的改善。本研究表明，盆腔血流图可以作为血瘀型痛经的辅助诊断及疗效评价的一个客观指标。
3．服药时间的研究：对盆腔血流图变化进行观察。对痛经患者治前、治后、经前4～6天的盆腔血流图变化进行观察，证实经前盆腔血流图有瘀血征象，反映了冲任、子宫存在着血行不畅的客观改变；治疗后，波幅值、血灌流量值显着上升，与治前比，均有极显着性差异，说明瘀血去，胞脉畅，气血流通，通则不痛，故服药时间选择经前3～7天为最佳时间。