闭经溢乳综合征
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第303页（8260字）
非产褥期妇女或产妇在停止哺乳一年后，出现持续性溢乳，且伴有闭经者称为闭经溢乳综合征，简称A-G综合征。大多数患者合并高催乳素血症。属中医“乳汁自涌”、“闭经”等范畴。
目前临床根据不同病因，可将闭经溢乳分类为肿瘤引起的溢乳、药物引起的溢乳、原发性甲状腺功能低下性溢乳、手术创伤性溢乳等。
〔病因病机〕
现代医学认为本病的发生主要与下列因素有关。
1．垂体病变：分泌催乳素(简称PRL)的腺瘤比较多见，为重要而常见的原因，约占A-G综合征的1／3～1／2。
2．药物影响：较长期服用利血平或氯丙嗪、酚噻嗪、吗啡等药物可导致闭经溢乳，其机理是这些药物通过改变多巴胺的产生、吸收和代谢，从而抑制催乳素抑制因子(PIF)的释放，以致PRL分泌过多，引起闭经溢乳。口服避孕药也可引起溢乳与闭经。
3．产后溢乳：多数作者认为这种情况可能是功能性的，是由于妊娠而引起下丘脑－垂体的功能紊乱，持续产生过量的PRL，并抑制促性腺激素的分泌，最终导致长期的溢乳与闭经，且伴有生殖器萎缩。但也有人认为产后溢乳不一定都是功能性的，应严密随访，以期及早发现垂体腺瘤。
4．原发性甲状腺功能低下：甲低时甲状腺素分泌减少，解除了对下丘脑与垂体的抑制作用，促甲状腺素释放激素(TRH)分泌增多，而TRH不仅能刺激促甲状腺素TSH的分泌，也刺激PRL分泌。
5．特发性闭经溢乳综合征：这种情况与妊娠无关，也没有明显的垂体肿瘤存在，而是由于下丘脑－垂体功能障碍所引起的闭经溢乳。外界刺激的应激反应可造成一时性溢乳。如手术创伤、麻醉、精神抑郁、假孕等。
6．其他原因：原发性甲亢、长期吸吮乳头、肾功能不全、支气管癌等均可引起高催乳素血症而表现为闭经溢乳综合征。
祖国医学认为，“夫经水，阴血也，属冲任二脉所主，上为乳汁，下为血水”。(《女科撮要》)若情志不舒，肝气郁结，疏泄失常，或郁怒伤肝，或产时产后精血耗损，肾水不足，肝失涵养，肝火上炎，则气血随肝经之气上逆，经闭不行反为乳汁溢出；若气血不足，脾气虚弱，统摄无权，心气不足，血脉无力下注入冲任血海，反上逆为乳汁自溢。
〔西医诊断标准〕
一、病史
1．有服用氯丙嗪、利血平或口服避孕药物史。
2．有手术创伤、假孕、惊吓或精神抑郁病史。
3．有甲状腺功能低下病史。
二、临床表现
1．闭经：患者有长期闭经或月经稀发，闭经的期限可从数月至10余年不等。
2．溢乳：患者可有自发性溢乳，但有些患者则需挤压乳房后才获得小滴乳汁。溢乳期限可长达数月至数年。
3．不孕：A-G综合征伴有高PRL血症患者中常患原发不孕。
4．更年期症状：部分患者由于雌激素水平低落，可出现面部阵发性潮红、性情急躁、性欲减退、阴道干燥、性交困难等更年期症状。
5．其他：如合并有较大的垂体肿瘤，或肿瘤已压迫视神经交叉时可出现头痛、复视、偏盲、视力减退等症状。如伴有其他疾病时，可出现甲低、肢端肥大症或柯兴综合征等症状。
三、体格检查
对乳房的检查极为重要，检查者用手挤压双侧乳房有溢乳；全身检查有肢端肥大症或柯兴综合征的体征；妇科检查时可见生殖器萎缩。
四、内分泌检查
1．卵巢功能测定：包括基础体温、连续阴道涂片、宫颈粘液以及血清雌二醇与孕酮含量的放射免疫测定。患者一般都显示无排卵及雌激素水平低落。
2．垂体功能检查：包括测定血清中FSH、LH与PRL水平。A-G综合征患者的FSH，多数是正常的。凡血PRL＞4nmol／L时，多数有垂体肿瘤，应进一步检查。
3．甲状腺功能测定：包括促甲状腺激素(TSH)和T3、T4。原发性甲状腺功能减退者，TSH增高，而T3、T4降低。
4．肾上腺功能测定：肢端肥大症者，17酮类固醇可轻度升高；柯兴综合征，17羟类固醇可正常或轻度升高。
5．生长激素的测定：有肢端肥大症体征的患者，应测基础的生长激素水平。
6．PRL兴奋或抑制试验：包括TRH兴奋试验、氯丙嗪兴奋试验、灭吐灵(MCP)试验、左旋多巴试验。此类药物动态试验有助于鉴别PRL的功能性分泌增多或垂体腺瘤。
五、X线检查
1．侧位颅平片：用以了解蝶鞍部有无异常，从而对垂体是否有肿瘤提供初步线索。
2．蝶鞍多相断层摄影：如有蝶鞍底板斜度不对称及鞍底前下壁的不对称损害提示有微腺瘤存在。
3．海绵间窦造影检查：对常规X线检查与CT扫描均不能被发现的直径＜5mm的肿瘤，海绵间窦造影往往已出现明显的改变。
4．电子计算机断层检查：这种检查方法可确定肿瘤是否已向鞍上扩展，以及扩展的程度，其精确度胜过脑血管造影。
六、视野检查
较大的垂体肿瘤可压迫视神经、视交叉和视束而产生视野缩小、偏盲等现象。视野检查应列为疑有垂体肿瘤患者的常规检查。
〔鉴别诊断〕
垂体泌乳素瘤与其他颅内肿瘤的鉴别。
垂体泌乳素肿瘤患者的PRL水平一般＞3．4nmol／L，对多巴胺受体激动剂反应良好，瘤体能迅速缩小；其他类型肿瘤所致的高泌乳素血症，其PRL水平鲜有超过前者水平者，对药物治疗反应差，借此可以鉴别。
〔中医辨证分型要点〕
一、肝郁气滞
经闭不行，乳汁自溢，抑郁寡欢，胸闷胁胀，乳房胀痛。舌质红，苔薄白，脉细弦。
二、肝火炽盛
经闭不行，乳汁自溢，质稠量较多。急躁易怒，乳房胀痛，乳头痒或痛，便燥溲赤。舌质红，苔薄黄，脉细弦带数。
三、肾虚肝旺
经闭不行，乳汁自溢或挤之可出，质稠但量少，头晕腰酸，口干咽燥。舌质红，舌苔薄，脉细而数。
四、气血两虚
经闭不行，乳汁自溢，质清稀，头晕目眩，心悸怔忡，面色不华。舌质淡胖，舌苔薄，脉细软无力。
〔治疗〕
一、中医分型治疗
1．肝郁气滞
治法：疏肝解郁，活血调经。
方药：逍遥散加减。
柴胡9g 郁金9g 香附9g 白芍9g 当归9g 川芎9g 八月扎12g 苏罗子12g 生麦芽30～50g 牛膝9g。
2．肝火炽盛
治法：疏肝泄热，凉血化瘀调经。
方药：丹枝逍遥散加减。
丹皮6g 山枝9g 柴胡9g 白芍9g 当归9g 茯苓12g 川芎9g 丹参12g 卷柏12g 泽兰12g 牛膝12g 生地12g 生麦芽30～50g。
3．肾虚肝旺
治法：滋水涵木，调养冲任。
方药：知柏地黄汤加减。
生熟地各12g 麦冬12g 龟板12g 枸杞子12g 菟丝子12g 知母12g 黄柏12g 白芍12g 当归9g 泽兰12g 牛膝9g 生麦芽30～50g 钩藤12g。
4．气血两虚
治法：大补气血，温养冲任。
方药：十全大补汤加减。
党参15g 炒白术9g 茯苓12g 当归9g 熟地12g 炙黄芪15g 白芍9g 川芎9g 陈皮6g 炙甘草6g 桂圆肉12g 鸡血藤15g 生麦芽30～50g。
二、西医治疗
(一)病因治疗
引起闭经溢乳综合征的病因很多，临床应首先针对病因治疗。如原发甲低所引起的闭经溢乳、高PRL血症，可用甲状腺素替代治疗；由药物引起的，停药后症状自然消失；如发现垂体肿瘤，可行手术切除或给予溴隐亭药物治疗。
(二)药物治疗
1．溴隐亭：溴隐亭治疗本病效果显着，已成为首选药物。该药为α－溴－α麦角克碱，是一种半合成麦角碱的衍生物，具有多巴胺受体激动剂的特性，可直接作用于下丘脑与垂体，抑制PRL的合成和分泌，且能抑制垂体肿瘤的生长，使肿瘤缩小甚至消失。用溴隐亭治疗A-G综合征或垂体肿瘤患者可获得降低血PRL水平、停止溢乳、恢复排卵性月经及妊娠等良好效果。
用法：开始时宜小剂量，每次1．25mg，每天2次，7～14天后若无不良反应，可逐渐加到标准治疗剂量，即5．0～7．5mg／d，分2～3次服，连续治疗3～6个月甚至更长时间。一般在溴隐亭治疗的4周内血PRL下降最明显，服药期间血PRL可维持在较低水平。约有70%～90%的患者于治疗8周内恢复排卵性月经和停止溢乳。在治疗期间，一旦确诊妊娠，应即停药。
副作用：治疗期间可出现恶心、头痛、眩晕、疲乏、腹痛、呕吐、便秘、腹泻、体位性低血压等症状，多见于治疗早期，一般在1～2周内自行消失。患有末梢血管疾患、冠心病、高血压、肝肾疾病或对麦角过敏者禁用此药。
应用溴隐亭治疗垂体腺瘤的适应症有：①有微小肿瘤而希望妊娠者；②肿瘤有浸润、手术摘除困难者；③肿瘤切除后血中PRL值不下降者。
2．左旋多巴：此药适用于特发性溢乳－闭经综合征。对垂体肿瘤无效。该药在体内可代谢为多巴胺，作用于下丘脑，增强PIF的抑制作用，同时亦可直接作用于垂体，降低PRL水平，缓解症状。
用法：每次0．5mg，日服3次，连续服用半年，大部分患者可于用药1个月后月经来潮，2月后溢乳停止。
3．维生素B6：此药的作用机理可能是在脱羧及氨基转移中起着辅酶作用，增加下丘脑内多巴向多巴胺的转化率，从而刺激PIF作用，抑制PRL分泌，故对A-G综合征的治疗有效。
用法：200～600mg／d，可长期应用，有一定的疗效。
4．促排卵药物
(1)氯菧酚胺：该药又称克罗米芬、氯米芬或舒经芬。它对特发性溢乳与服避孕药后的闭经溢乳较有效，其促排卵率较高。它与内源性雌激素争夺受体，特别是丘脑下部与垂体处的雌激素受体，以消除雌激素对垂体促性腺激素的抑制作用，促进垂体分泌促性腺激素，从而诱发排卵。
用法：在人工诱发或自然月经周期的第5天开始服用50mg／d，共5天，如疗效不显可增大剂量至100mg／d，共5天。
(2)人绝经期促性腺激素(HMG)：此药作用在于增进卵巢功能，恢复下丘脑－垂体－卵巢轴的生理功能，从而诱发排卵。
用法：每安瓿HMG含FSH及LH各75U。每日肌注HMG1～2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG，加用HCG5000～10000U，每日肌注1次，共2～3日，以提高排卵率。注意应用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征。
(三)手术治疗
对于垂体腺瘤患者，手术切除效果良好。采用经蝶显微手术切除肿瘤，手术较为安全，并发症少，近期治愈率可达85%左右，其余者症状也有改善。手术治疗的缺点是肿瘤不易全部切除，因为垂体腺瘤没有包膜，它沿蝶鞍生长，肿瘤组织与正常组织间的基线不十分清楚。
(四)放射治疗
本法适用于肿瘤已扩展到鞍外，手术不能将其完全切除，术后持续有高PRL血症者或有手术禁忌症的患者。一般采用60Co常规照射，每周4～5次，每次放射量约为1．8Gy，共4～5周，总量为45～50Gy(4000～5000rads)。放射治疗的效果肯定，可改善溢乳，但降低PRL水平的作用较手术治疗缓慢。如于术后加用放疗，可降低复发率。
放疗后的并发症可能有垂体功能低下、视神经损伤、暂时性尿崩症等情况。
垂体PRL腺瘤的处理，目前公认最有效的治疗方案为经蝶显微手术或溴隐亭药物治疗，二者均能获得良好效果。
三、其他疗法
参考闭经一节。
四、中成药
1．逍遥丸：口服。每次1丸，每日2次。疏肝解郁，健脾和营。用于肝郁气滞型。
2．丹枝逍遥丸：口服。每次6g，每日2次。疏肝解郁，清热泻火。用于肝火炽盛型。
3．十全大补丸：口服。每次1丸，每日2次。补气养血。用于气血虚弱型。
4．知柏地黄丸：口服。每次1丸，每日2次。滋阴降火。用于肾虚肝旺型。
五、单方验方
1．麦芽60g，煎汤代茶饮。可连续服用。
2．生山楂50g，炒麦芽30g，煎水代茶饮，每日1剂。适用于各种证型的闭经溢乳。
3．黄药子10g，麦芽15g，水煎服。
4．蚯蚓10条，焙干研粉，每日2次，每次3g。
六、食疗
1．大佛酒：大砂仁30g，大佛手30g，大山楂30g，黄酒或米酒500g。将砂仁、佛手、山楂洗净置酒瓶中浸泡3～6天，视酒量大小，每次饮15～30ml，早晚各1次。不善酒者，可以好醋代泡，服时加冰糖适量减酸。适用于肝郁气滞型。
2．山楂内金散：生山楂60g，生鸡内金30g，刘寄奴15g。生山楂去核干燥研粉，生鸡内金干燥研粉，二药混合。刘寄奴煎汤，加红糖适量，每次送服药粉15g，每日3次。适用于气滞血瘀型。
3．乌鸡汤：雄乌鸡500g，陈皮3g，良姜3g，胡椒6g，苹果2个，葱、醋、酱适量。将乌鸡洗净切块，与其他几味同时人锅，加葱、醋、酱适量。加水没过鸡面炖熟，连汤服食，日服1～2次。适用于气血虚弱型。
4．鳖鱼滋肾汤：鳖鱼1只(300g以上)，枸杞子30g，熟地黄15g。将鳖鱼放沸水中烫死，剁去头爪，揭去鳖甲，掏去内脏洗净，切成小块，放入锅内，再入洗净的枸杞子、熟地黄，加水600ml，用文火炖熟透即成。日服1次。适用于肝肾阴虚型。
5．鹿角胶粥：鹿角胶10g，粳米100g，生姜3片。先将粳米加水600ml煮粥，半熟时加入鹿角胶、生姜同煮为稀粥服食，日1次。适用于肾虚精亏型。
6．益母草乌豆煎：益母草30g，乌豆60g，红糖、黄酒适量。前二味加水500ml水煎取汁，加红糖、黄酒服，日2次。适用于气滞血瘀型。
七、推拿疗法
参考闭经一节。
〔现代研究〕
中医认为本症是疑难重症，因古代医籍无本症的论述，又由于目前应用中药治疗本病还仅仅是起步，所以有关研究探索的报道不多。目前只是推测中药和针灸可能启动了多巴胺分泌系统的功能，从而抑制PRL过度分泌，达到降低PRL的目的。日本学者福岛峰子研究了芍药甘草汤不仅有降低PRL的作用，而且能使Ⅰ、Ⅱ度闭经者出现排卵，但是对E2(雌二醇)、FSH、LH无作用。在对应用灭吐灵诱发高泌乳素血症的鼠，作为动物模型的研究中发现，服灭吐灵后的鼠在闭经的同时，E2下降，PRL和T(睾酮)上升，应用芍药甘草汤后，恢复排卵且妊娠，PRL恢复正常，T受到抑制。该作者认为芍药甘草汤对中枢的作用是直接刺激脑垂体多巴胺受体，而组成芍药甘草汤中的芍药具有刺激脑垂体激素产生的效果。