妊娠合并糖尿病
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第389页（7294字）
妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠，或妊娠前为隐性糖尿病，在妊娠后进展为临床糖尿病，或妊娠前无糖尿病、妊娠后新发糖尿病。后两者均为妊娠期糖尿病(GDM)。本病为高危妊娠，严重危害母儿健康，自胰岛素问世以来，糖尿病孕妇的死亡率已逐渐减低至今日与非糖尿病孕妇相似，但围产儿死亡率(约10%左右)仍大大高于非糖尿病孕妇的胎婴儿。临床以多食、多饮、多尿、体重减轻为主要特点，或临床亦可无明显症状。本病属于中医学“消渴”范畴。
〔病因病机〕
孕期易进展和发生糖尿病主要是由于妊娠后虽然胰岛素分泌量应需要而增多，但由于存在较多的抗胰岛素因素，如绒毛生长激素，黄体酮，肾上腺皮质激素等，它们的分泌量亦随孕周增加而增多，均可引起糖代谢降低，并随孕期进展而程度加重。因此若胰岛功能较差者，不能相应分泌足够量的胰岛素来维持正常的糖代谢，而在孕期就可出现糖尿病或使原有的糖尿病加重。
中医学认为是由于素体阴虚，或情志失调，劳欲过度等，使燥热内生，津液不足，妊娠后阴血聚下以养胎，其阴更虚，燥热之邪益盛，或由于素体脾胃虚弱或消渴病过用大苦大寒之品，使脾胃更虚，不能输布津液，水谷精微不能充养肌肤所致。
〔西医诊断标准〕
1．有症状者可出现多食、多饮、多尿、体重减轻，“三多一少”表现。
2．无症状者在病史中存在妊娠糖尿病高危因素：①尿糖(
)或连续两次尿糖(+)者；②有明显的糖尿病家族史；③巨大儿或死胎或畸形儿分娩史；④肥胖症；⑤羊水过多史；⑥反复发作真菌感染史；⑦本次妊娠胎儿过大者。
3．尿糖≥++。
4．空腹血糖(FBS)≥7．2mmol／L。
5．葡萄糖耐量试验：先筛查空腹口服50g葡萄糖1小时后的血糖值，若超过或达到7．8mmol／L者，则应做此试验。世界卫生组织推荐的口服糖耐量法为服75g葡萄糖粉后2小时查血糖值，如血清或血浆葡萄糖值≥11．1mmol／L者可确诊糖尿病；如≥7．8mmol／L～L11．1mmol／L者为糖尿病可疑；＜7．8mmol／L时为正常。
50g法筛查一般孕30周左右进行，但有临床怀疑如三多症状或产史不良者应在中妊24周左右进行，以便及早决定是否应作糖耐量试验。如糖耐量试验正常或不足以诊断GDM，而其后妊娠中仍高度怀疑并发糖尿病时，应再次进行筛查或作糖耐量试验。
糖尿病按国际通用White分级法分类以了解病情严重程度。
A级：空腹血糖正常，葡萄糖耐量试验异常，仅需饮食控制，年龄及病程不限。
B级：发病20岁，病程＜10年，饮食治疗及胰岛素治疗。
C：10～19岁发病，病程10～19年。
D级：＜10岁发病，病程≥20年，或眼底有背景性视网膜病变，或伴发非妊娠高血压综合征性高血压。
E级：盆腔血管钙化症。
F级：糖尿病性肾病。
R级：眼底有增生性视网膜病变，或玻璃体出血。
RF级：R级和F级指标同时存在。
H级：有临床冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T级：有肾移植史。
〔糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响〕
一、对孕妇的影响
可使原有糖尿病病情加重，易并发妊娠高血压综合征，羊水过多，难产，产后出血，孕期及产褥期感染，分娩后易发生低血糖。
二、对胎儿及新生儿的影响
易发生巨大儿，畸形儿，死胎，死产，新生儿低血糖，呼吸窘迫综合征，高胆红素血症，红细胞增多症，低血钙，低血镁，高血磷，新生儿心肌病变等。
〔中医辨证分型要点〕
一、肺热伤津
妊娠期间，烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌尖边红，苔薄黄，脉数。
二、胃热炽盛
妊娠期间消谷善饥，形体消瘦，大便干结，小便频数量多，色黄浊，舌红苔黄，脉滑实有力。
三、肝肾阴虚
妊娠期间小便量多，尿浊如脂膏或尿甜，腰膝酸软无力，头晕耳鸣，皮肤干燥，全身瘙痒，舌红少苔，脉细数。
四、脾胃气虚
妊娠后出现口渴多饮，饮食减少，或善饥与便溏并见，精神不振，倦怠乏力，舌淡苔白而干，脉细弱无力。
五、阴阳两虚
妊娠期间小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒肢冷，舌淡苔薄，脉沉细无力。
〔治疗〕
妊娠合并糖尿病一经确诊则应产科医生与内科医生密切配合确定孕妇糖尿病的严重程度，有无其他脏器累及，能否继续妊娠，对于已有严重的心血管病，肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者应及早终止妊娠，如器质性病变较轻或控制较好者，可以继续妊娠，但两科共同对孕妇在整个孕期加强监护，积极处理，使血糖控制在6．11～7．77mmol／L之间。
一、一般治疗
1．饮食控制：关键在于控制碳水化合物的摄入量及忌糖。每日325～350g主食为宜，蛋白质1．2～1．5g／kg体重／日，使摄人热量每天在8368kg左右，补充维生素B、C、铁及钙。如餐后血糖维持在≤7．2mmol／L，则无需加用胰岛素。
2．加强产前检查，教会孕妇自查四段及四次尿糖，尿酮体，适当增加产前检查次数，密切观察心肾功能及眼底变化。
3．加强胎儿监护：于妊娠20～22周做B超检查，了解有无畸形。32周后嘱孕妇自测胎动；每周测定尿雌三醇(E3)1次；每周进行1次无应激试验(NST)；需要时做催产素激惹试验(OCT)；每周做1次B超检查，测量胎头双顶径及股骨长度以估计胎儿成熟度；有条件时每周测定血清胎盘泌乳素1次，妊娠35周后不应＜6mg／L，若胎动次数12小时累计数＜10次，尿E3值＜34．7mmol／24h，NST无反应型，OCT出现晚期减速均提示胎儿宫内缺氧，必要时应终止妊娠。
4．孕妇应在妊娠35周住院严密监护，根据胎儿大小，胎龄，肺成熟度，胎盘功能等综合分析，一般终止妊娠时间以妊娠37周左右为宜，终止前应静脉给地塞米松10～20mg，每日1次，共2日，以促进肺泡表面活性物质的产生，减少呼吸窘迫综合征的发生。
5．产程不宜过长，阴道分娩时宜缩短第二产程。
6．临产或产后应给予抗菌素以预防感染。
7．产后给予催产素以预防产后出血。
8．糖尿病产妇娩出的新生儿，无论其体重大小，均应按早产儿处理，生后立即给予保温，短期吸氧，娩出后30分钟开始定期滴服25%葡萄糖液，多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常值，若出生时一般状态较差，则应根据血糖结果，给予25%葡萄糖液40～60ml静脉滴注。另外还要注意低血钙，高胆红素血症，呼吸窘迫综合征的发生。
二、中医分型治疗
1．肺热伤津
治法：清热润肺，生津止渴。
方药：消渴方加味。
黄连10g 生地20g 葛根15g 麦冬15g 藕汁10g 川断15g 桑寄生15g 石斛15g 杜仲10g 甘草10g 沙参15g 天冬15g。
加减：若烦渴不止，小便频数，加知母15g，五味子15g，益智仁15g。
2．胃热炽盛
治法：清胃泻火，养阴增液。
方药：玉女煎加味。
石膏10g 知母15g 生地15g 麦冬15g 黄连10g 栀子10g 玉竹15g 石斛15g 桑寄生15g 何首乌10g 甘草10g。
加减：若大便干加大黄10g，火麻仁15g。
3．肝肾阴虚
治法：滋补肝肾。
方药：六味地黄丸加味。
熟地15g 山药15g 茯苓15g 丹皮10g 泽泻10g 山茱萸15g 玄参15g 麦冬15g。
加减：若尿量多而混浊者加益智仁15g，桑螵蛸15g，五味子15g；若烦躁失眠者加黄柏10g，知母10g，龙骨30g(先下)，牡蛎30g(先下)。
4．脾胃气虚
治法：健脾益气，生津止渴。
方药：七味白术散加味。
人参10g 白术15g 茯苓15g 甘草10g 藿香10g 木香10g 葛根15g 山药20g 桔梗10g。
加减：若便溏者加炒扁豆20g，砂仁15g，白豆蔻15g；若小便量多，腰膝酸软者加山茱萸15g，益智仁15g，桑螵蛸15g，五味子15g。
5．阴阳两虚
治法：温阳滋肾固摄。
方药：金匮肾气丸加减。
熟地20g 山药15g 山萸肉15g 茯苓10g 丹皮10g 泽泻10g 川断15g 桑寄生15g 杜仲15g 覆盆子15g 桑螵蛸20g 菟丝子20g。
加减：若尿频量多，腰膝酸软，畏寒肢冷，加巴戟天20g，金樱子15g，益智仁15g；若大便溏者加补骨脂25g，五味子15g，肉豆蔻15g。
三、胰岛素治疗
胰岛素应用剂量应根据具体情况，血糖变化随时调整。若血糖为8．3～13．8mmol／L，每次给4～10u正规胰岛素，血糖在13．8mmol／L以上，每次用10～20u，于餐前半小时皮下注射，每日3～4次。以后视餐前尿糖反应增减剂量。凡尿糖增加一个(+)，则胰岛素增加4u，尿糖减少一个(+)，胰岛素减少2～4u，以维持尿糖(±)为宜。若出现酮症酸中毒，现主张应用小剂量治疗法，首次剂量0．1u／(kg·h)静脉滴注，直到纠正酸中毒(血pH＞7．34，尿酮体转阴)，然后改为皮下注射。若小剂量治疗2小时血糖仍无改变，可增大剂量。胰岛素在引产日或手术日或临产日的清晨，用量应为平时的一半，术前3小时需停用胰岛素，在分娩或剖宫产过程中可按每4g糖加1u胰岛素比例给予补液，产后24小时内的胰岛素用量应减至原用量的一半，第2日以后约为2／3原用量，并应定时测尿糖、尿酮体、血糖，根据血糖值调整胰岛素用量，产后宜使尿糖维持在±～+。
四、手术
若巨大胎儿，胎盘功能不良，糖尿病病情较重，胎位异常，产程进展不顺利，或引产不成功，出现胎儿窘迫，或有其他产科指征者均应剖宫产结束分娩。若能够从阴道分娩，宜缩短第二产程，行会阴侧切术。
五、其他疗法
1．体针：①上消取穴肺俞、鱼际、太渊、足三里；②中消取穴脾俞、胃俞、胰俞、中脘、足三里、曲池、合谷，腕骨；③下消取穴肝俞、肾俞、胰俞、关元、三阴交、太溪、然谷；④气阴两虚取穴脾俞、肾俞、胰俞、命门、气海、关元、足三里、三阴交。
2．耳针：取穴胰、内分泌、肺、胃、肾、饥点、渴点。①可毫针轻刺激，每次20分钟，隔日1次；②耳穴埋豆，每周2次、每日自行按摩3～4次。
3．梅花针：取穴胸6～12夹脊、腰1～5夹脊、足三里、三阴交。轻叩各穴，至皮肤潮红，隔日1次。
六、中成药
1．玉泉丸：每次60粒，每日2次，口服。具有益气养阴，生津止渴之功效。
2．六味地黄丸；每次1丸，每日2次，口服。具有滋补肾阴之功效。
3．增液冲剂：每次20g，每日3次，口服。具有滋阴清热之功效。
4．降糖舒：每次6粒，每日3次，口服。具有滋补肾阴，降糖消渴之功效。
5．渴渴平片：每次6～8片，每日3次，口服。
七、单方验方
1．生白芍30g，生甘草15g，五味子6g，水煎服。每日1剂。具有养血生津之功效。
2．荔枝核烘干后研细末，每次10g，每日3次，饭前30分钟温开水送服。
3．生地、黄芪各30g，淮山药90g水煎服，每日1剂。具有益气健脾补肺、滋阴清热之效。
八、食疗
1．山药粥：鲜山药60g，粳米100g。将山药洗净，切片，与粳米同入砂锅，加水1500ml，用小火熬稠即成，每日1次。具有益气养阴补肺之功效。
2．玉米须30g，水煎，每日1剂，分早晚2次服，连用2个月为1疗程，一般1～2个疗程。
3．南瓜、绿豆50～100g，共煮食用，连服1～2个月。
5．黑芝麻30g，大米30g，淘净煮粥，滋补肝肾。
4．猪胰1个，焙干研粉，每次9g，每日2次口服；或切薄片，放入极滚的开水锅中稍烫一下，即捞起，加少许盐拌后食之。
〔现代研究〕
玉竹、白术、人参、生地黄、知母、桔梗、山茱萸均有降血糖作用，知母水浸提取物能降低正常兔的血糖水平，对四氧嘧啶糖尿病兔作用更为明显，且对多种致病菌有抑制作用。人参提取物对四氧嘧啶性糖尿病有降低血糖值，减少酮体，促进糖吸收的作用，还能刺激小鼠游离胰岛释放胰岛素，并能使胰岛素合成量明显增加。山茱萸醇提取物对正常大鼠血糖无明显影响，但对四氧嘧啶和肾上腺素性糖尿病大鼠有明显的降血糖作用，而且对链脲佐菌素所形成的糖尿病大鼠也有类似作用。山药可以降低正常小鼠的血糖，对四氧嘧啶引起的小鼠糖尿病有预防和治疗作用，并可对抗由肾上腺素或葡萄糖引起的小鼠血糖升高。