妊娠合并病毒性肝炎

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第376页（8381字）

病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，妊娠期间尤易罹患。孕妇肝炎的发生率约为非孕妇的6倍，而暴发性肝炎为非孕妇的66倍。是孕产妇主要死亡原因之一。属中医学“妊娠黄疸”范畴。

妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重。发生于妊娠晚期，则妊高征的发生率增高。分娩时，因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。若为重症肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母儿生命。并且合并肝炎的孕妇易出现流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。另外，肝炎病毒可经胎盘感染胎儿，如乙肝病毒可通过胎盘、母血、羊水、垂直传播胎儿。据统计，母为HBsAg阳性伴有或无症状的HBV携带者，其母婴传播的发生率在亚洲高达40%～50%。母为携带者而e抗原(HBe)阳性而e抗体阴性者则80%～85%婴儿受染。因而病毒性肝炎的母婴传播问题，越来越被人们所关注。

〔病因病机〕

妊娠合并急性病毒性肝炎是由于感染肝炎病毒所致。肝炎病毒主要包括甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)5种。由乙型病毒所致的乙型肝炎最为常见。其传染途径有粪－口接触传播和血清传播，也有两种传播途径兼有的。

中医学认为本病的发生有内外两方面的原因，外因多由感受湿热疫毒，或饮食不节所致，内因多与脾胃虚弱，内伤不足有关。内外二因又互有关联。黄疸的病机关键是湿，由于湿阻中焦，脾胃升降功能失常，影响肝胆疏泄，以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发病。

〔西医诊断标准〕

妊娠期诊断病毒性肝炎比非孕期困难，尤其在妊娠晚期，因可伴有其他因素引起的肝功能异常，故不能单凭SGPT升高作出诊断，而应根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查进行综合判断。

1．病史：有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史。

2．临床表现：出现不能用妊娠反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退，恶心、呕吐、腹胀、肝区痛及乏力等。部分患者有畏寒、发热、黄疸及皮肤一过性瘙痒。妊娠早、中期可触及肝肿大，肝区有触痛或叩击痛。妊娠晚期因子宫底升高，肝触诊较困难。

3．病毒性肝炎的潜伏期：甲型肝炎为2～7周(平均为30日)；乙型肝炎为1．5～5个月(平均为60日)；丙型肝炎为2～26周(平均为7．4周)；丁型肝炎为4～20周；戊型肝炎为2～8周(平均为6周)。

4．辅助检查：血清谷－丙转氨酶增高，血清病原学检测，如乙型肝炎病毒的两对半检查及甲型肝炎、丙型肝炎病毒抗体的检查阳性等。血清胆红素在17μmol／L以上，尿胆红素阳性。

凡急性发病，具有上述不同程度的肝炎症状、体征及化验检查的异常结果，又排除其他原因引起的黄疸，即可确定诊断。

5．妊娠合并重症肝炎的诊断标准

(1)黄疸迅速加深，血清胆红素＞171μmol／L(10mg／dl以上)。

(2)肝进行性缩小，有肝臭气味。

(3)中毒性鼓肠，出现腹水，出现严重的消化道症状(食欲缺乏、频繁呕吐)。

(4)迅速出现精神、神经症状(嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷)，即肝性脑病表现。

(5)肝功能严重损害，凝血酶原时间延长，全身有出血倾向，酶胆分离，白／球蛋白倒置。

(6)急性肾功能衰竭，即肝肾综合征。

6．肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义

(1)抗HAV-IgM阳性，提示HAV急性感染。

(2)抗HAV-IgG阳性，提示HAV感染后长期或终生存在。

(3)HBsAg阳性，提示目前感染HBV，见于乙型肝炎患者或病毒携带者。

(4)抗HBs阳性，提示过去曾感染过HBV。

(5)抗HBc-IgM阳性，提示患者体内乙型肝炎病毒正在进行复制、增殖，处于HBV感染期。

(6)HBeAg阳性，提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者较多。

(7)抗HBe阳性，提示HBV感染恢复期，传染性较低。

〔鉴别诊断〕

1．妊娠剧吐引起的肝损害：黄疸较轻，SGPT轻度升高，尿酮体阳性。在补足水分、纠正酸碱失衡与电解质紊乱后病情迅速好转。肝炎病毒抗原系统血清学标志可协助鉴别。

2．妊高征引起的肝损害：SGPT、AKP轻，中度升高，胃肠道症状不明显，伴高血压、蛋白尿、浮肿，结束妊娠后迅速恢复。但应注意妊娠期肝炎常合并妊高征。

3．妊娠肝内胆汁淤积症：又称特发性妊娠黄疸。发生率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1／5。临床主要表现是全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠复发。患本病一般状况好，无肝炎症状，血清直接胆红素升高，但不超过102．6μmol／L，呈阻塞性黄疸表现。SGPT正常或轻度升高，血清胆酸明显升高，且较症状出现早。常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。

4．妊娠急性脂肪肝：本病少见，但母婴死亡率均高，约85%。病因不明。多发生于妊娠36～40周，以初产妇及妊高征居多。临床特点是病情急骤发展，剧烈呕吐、上腹部疼痛、黄疸迅速加深，可并发DIC和肝肾功能衰竭。超声示强回声的“明亮肝”，灵敏度达95%；CT见大片密度减低区；在凝血酶原时间尚正常时作肝活检可确诊。

5．妊娠期药物性肝损害：有应用损害肝细胞药物(氯丙嗪、巴比妥、三氯乙烯、红霉素、异烟肼、利福平等)史，无肝炎接触史，无肝炎典型症状。起病较重，主要表现为黄疸及SGPT升高，有时有皮疹、皮肤瘙痒，嗜酸粒细胞增高，停药后多可恢复。

〔中医辨证分型要点〕

一、湿热兼表

妊娠期间，身目黄染，或黄染不明显，畏寒身热，头重身痛，倦怠乏力，脘腹满闷，不思饮食，小便黄，苔薄腻，脉浮弦或浮数。

二、热重于湿

妊娠期间出现身目俱黄，其色鲜明，发热心烦，心腹胀满，口干口苔，纳呆恶心，小便短黄，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。

三、湿重于热

妊娠期间，身目俱黄，色泽不鲜，身热不扬，身体困重，胸脘闷满，口淡乏味，纳谷不香，恶心欲呕，口渴不喜饮，小便色黄，大便粘滞不爽，苔厚腻微黄，脉弦滑或濡缓。

四、疫毒内陷

妊娠期间起病急骤，高热不退，面目皮肤呈金黄色，尿闭便血，或皮肤斑疹，或躁动不安，或神昏抽搐，舌质红绛，苔秽浊，脉弦细而数。

〔治疗〕

妊娠期病毒性肝炎与非孕期的病毒性肝炎处理原则是相同的。

一、一般治疗

1．注意休息，加强营养，补充高维生素、高蛋白、足量碳水化合物，低脂肪饮食。运用中西药物，积极进行保肝治疗。

2．避免应用可能损害肝脏的药物，如妊娠时禁用四环素，尽量不用镇静药、麻醉药、雌激素。

3．预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防内源性感染诱发肝昏迷。

4．防止产后出血，观察凝血功能变化，当有血小板下降或凝血因子减少，宜及早补充。产后应给予大量宫缩剂，加强宫缩。

二、中医分型治疗

1．湿热兼表

治法；清热利湿解表。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒饮加减。

麻黄6g 连翘15g 赤小豆30g 杏仁6g 茵陈30g 黄芩10g 石菖蒲10g 木通6g 薄荷(后下)6g 蔻仁6g 藿香10g 滑石30g 甘草5g。

加减：若表症已除或表症不明显者，可去薄荷、麻黄。

若有咳嗽、咯痰、胸闷者，加用枳壳10g，瓜蒌30g以宽胸利气下痰。

2．热重于湿

治法：清热利湿，佐以解毒。

方药：茵陈除黄汤。

茵陈30g 枝子10g 茯苓20g 猪苓20g 车前草20g 生甘草10g。

加减：若肝气不畅，胁痛较甚，加柴胡10g，川楝子10g以疏肝理气。

若浊邪上犯，恶心呕吐，可加橘皮10g，竹茹15g以清热止呕。

若热邪上扰，心中烦满，加用黄连10g，龙胆草30g以清热除烦。

3．湿重于热

治法：利湿清热，化浊退黄。

方药：茵陈四苓散加味。

茵陈30g 茯苓10g 白术15g 泽泻10g 猪苓10g 藿香10g 蔻仁10g 石菖蒲10g。

4．疫毒内陷

治法：清热解毒，凉营活血。

方药：清营汤加减。

生地15g 茵陈10g 犀角粉3g(或水牛角20g代) 龙胆草10g 丹皮10g 丹参10g 玄参10g 黄连6g 白茅根12g 生大黄10g 赤芍10g 甘草6g 川断10g 杜仲10g。

三、妊娠合并重症肝炎的处理要点

1．预防及治疗肝昏迷

(1)限制蛋白质摄入，每日应＜0．5g／kg，增加碳水化合物，使热量每日维持在7431．2kJ(1800kcal)以上。

(2)保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收。

(3)有肝昏迷前驱症状者，给谷氨酸钠(钾)每日23～46g或精氨酸每日25～50g静脉滴注以降低血氨，改善脑功能。复方支链氨基酸250ml，每日1～2次静滴，也可以等量10%葡萄糖液稀释后静滴，可使昏迷清醒。胰高糖素1mg，胰岛素8u溶于10%葡萄糖250ml内，再加50%葡萄糖20ml、10%氯化钾8ml缓慢静滴，每日1～2次，可促进肝细胞再生，有调节氨基酸代谢的作用。每日给辅酶A50u、三磷酸腺苷20mg加入输液中以保护肝。新鲜血浆200～400ml，每周2～4次；人体白蛋白10～20g，每周1～2次，静脉滴注，既能补充营养又能增强免疫功能。

2．预防及治疗DIC

DIC是重症肝炎的致死原因之一，故应积极处理肝炎防止DIC发生。合并DIC需用肝素治疗时应注意首先补充新鲜血或抗凝血酶Ⅲ。肝素用量宜小不宜大，可先用25mg静脉滴注，然后根据病情及凝血功能情况再调整剂量。临产期间和产后12小时内不宜应用肝素，以免发生创面大出血。

四、产科处理

1．妊娠期：妊娠早期应积极治疗，待病情好转后行人工流产。妊娠中、晚期，给维生素C和K，并注意防治妊高征，经治疗病情仍继续进展者，可考虑终止妊娠。

2．分娩期：产前准备好新鲜血液，宫口开全后可行胎头吸引术助产，以缩短第二产程。防止产道损伤和胎盘残留，胎肩娩出后立即静注催产素以减少产后出血。

对重症肝炎，经短期保肝治疗和纠正凝血功能后，应及时行择期剖宫产术。术后应注意加强宫缩，严密观察产妇情况，及时对症处理。在临产和手术前4小时应停用肝素静滴，否则创面渗血难以控制。

3．产褥期 应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染，如给青霉素、先锋霉素或氨基苄青霉素。应严密观察病情及肝功能变化，予以对症治疗，以防演变为慢性。产妇不宜哺乳，回奶不用对肝有损害的雌激素，可口服生麦芽煎剂或用芒硝外敷乳房退奶。

五、其他疗法

1．体针

治则：疏调肝胆，健脾和胃。

取穴：阳陵泉、行间、足三里、三阴交、肝俞、胆俞、脾俞。

配穴：热偏重者，加曲池；湿偏重者，加阴陵泉；黄疸重者，加阳纲、至阳。

手法：均用平补平泻法或泻法。

2．耳针

取穴：肝阳、脾、胃、三焦、肾上腺。

配穴：食欲不振，加胰胆；肝区痛，加神门、皮质下；腹胀加皮质下、胰胆、大肠；失眠加神门、心；转氨酶高，加肝阳、耳尖。

操作：双侧同用。毫针轻刺激，隔日1次，留针1小时。

六、中成药

1．急肝退黄冲剂：胶囊剂。口服，每次4粒，每日3次。清热利湿退黄。适用于阳黄热重于湿型。

2．甘露消毒丹：水丸剂，每50粒约重3g。口服，每次6～9g，每日3次。利湿清热退黄。适用于阳黄湿重于热型。

3．茵陈五苓丸：水丸剂，每50粒约重3g。口服，每次10g，每日3次。清热利湿退黄。

4．安宫牛黄丸：丸剂。每次1丸，顿服。清热解毒，开窍醒神。适用于重症病人昏迷时用。

5．清开灵注射液：每次20～40ml，加入5%或10%葡萄糖液100～200ml中，静脉滴注，每日1～2次。清热解毒，凉血退黄。用于重症肝炎患者。

七、单方验方

1．茵陈30g，白藓皮30g。水煎取汁服用，日1剂。适用于急黄。

八、食疗

1．茵陈粥：茵陈蒿30～60g，白糖适量，粳米30～60g。先将茵陈洗净，水煎取汁，去渣，以汁入粳米煮粥，欲熟时，加入白糖，稍煮一二沸即可食用，每日2～3次。清热利湿，利疸退黄。主要用于妊娠合并急性黄疸型肝炎。注意本方不宜以糯米煮粥，因糯米“粘滞难化”，脾胃湿热忌用。

2．枝子仁粥：枝子仁3～5g，粳米30～60g。将枝子仁碾成细末，煎粳米为稀粥，待粥将成时，调入枝子末稍煮即成。每日分2次食用。清热泻火，利湿退黄。用于妊娠合并肝炎有黄疸者。脾胃虚弱，大便泄泻者不宜服用。另外本方苦寒性较显着，不宜久服多食。此粥苦味较浓，可酌加白糖矫味。

3．白茅根煮猪肉：鲜茅根150g(或干品50g)，猪瘦肉250g(切细丝)。加水适量煮熟，酌加食盐及调料，分次喝汤吃肉。健脾益气，除湿退黄。用于妊娠湿热黄疸，小便不利，食少体弱者。

4．茵陈鸡蛋：茵陈30g，鸡蛋3枚。上二味加水500ml，煮至鸡蛋变黑时弃汤吃蛋，每日1剂，可连服。适用于湿热型黄疸。

5．肝炎药蛋：瘦猪肉100g，鸡骨草30g，山枝根30g，鸡蛋2枚。上几味加水1000ml共煮，食肉吃蛋，每日1次。适用于湿热型黄疸，本方长于降酶。

九、推拿按摩

1．阳黄

治则：疏肝利胆，清热利湿。

取穴：肝俞、胆俞、脾俞、阳纲、上脘、中脘、下脘、期门、章门、天枢、三阴交、阴陵泉、阳陵泉

手法：取坐卧或俯卧位，双手拇指点按背部俞穴各2分钟。再取仰卧位，指按腹部各穴，缓缓用力，以有酸、麻、胀感为度，并可结合颤法。用力不可过猛，宜由轻而重进行。最后提拿足三阴，点按三阴交，阳陵泉，阴陵泉各2分钟。

2．阴黄

治则：健脾和胃，化湿消滞。

取穴：脾俞、胃俞、肝俞、上脘、中脘、下脘、期门、章门、天枢、三阴交、阴陵泉、公孙。

手法：取坐位或俯卧位，双手拇指点按脾俞等背部穴各2分钟。再取仰卧位如前操作。

〔现代研究〕

据现代药理研究，茵陈蒿有利胆作用，能增进胆汁的分泌；有抑制肝炎病毒和保肝作用；并有解热作用。枝子能降低血中胆红素。临床以单味枝子煎剂治疗急性黄疸型肝炎有效。