妊娠合并心脏病
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第368页（7368字）
妊娠合并心脏病是产科的一种严重并发症。由于妊娠，分娩，产后引起的血液动力学变化而使心脏负荷加重，是导致孕产妇死亡的重要原因，因此正确进行诊断及处理是使孕产妇安全渡过这三种阶段，降低其病死率的关键。本病属祖国医学的“胎气上逆”，亦称“胎上逼心”“子悬”。
〔病因病机〕
产妇妊娠6周以后，每次心排血量比未孕时增加20%～40%，随着子宫渐增大，膈肌上升使心脏向上向左移位，大血管扭曲，机械性地加重了心脏负担，复因分娩期，产褥期血液动力学变化，均使心脏负担骤增。若心功能不全易致心力衰竭。祖国医学认为本病由于素性抑郁或急怒伤肝，气机不利，孕后血聚于下，气逆于上，肝气犯脾，湿浊上泛；或平素阳盛，肺胃积热，孕后胎气不和，邪热逆上心胸，而致气血失和，胎气上逆，气机不利，壅塞胸腹而致病。
〔诊断标准〕
1．有心脏病史或心衰病史。
2．有下列心脏表现可提示有心脏病。①有舒张期杂音。②Ⅱ级或Ⅱ级以上性质粗糙而时限较长的收缩期杂音。③严重的心律失常。
3．X线显示心界扩大。
4．心电图异常。
5．凡患者在轻微活动后即感胸闷、气急，睡眠时感到胸闷而憋醒，需到窗口换气，或休息时心率110次／分，呼吸超过20次／分，应考虑有早期心力衰竭。如有明显心悸、气急、咳嗽，痰中带血或呈红色泡沫状、呼吸困难，肺底可闻及湿罗音，颈静脉充盈，肝肿大并肝区有压痛，可视为心衰。
6．按所能负担的劳动程度，心功能分4级。Ⅰ级：一般体力活动不受限制；Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时舒适如常，但在日常体力活动或操作时即感疲劳，心跳或气急；Ⅲ级：一般体力活动显着受限制，休息时虽无不适，但活动量少于一般日常体力活动时即感疲劳、心跳，气急或轻度心力衰竭，过去有心衰史，但目前尚无心衰症状者。Ⅳ级：孕妇做任何轻微活动时即感不适、休息时仍有心跳气急等明显心衰现象。
〔鉴别诊断〕
本病应与急性羊水过多与妊娠高血压综合征相鉴别。
1．急性羊水过多：多发生在20～24周，数日内子宫迅速增大，出现呼吸困难，紫绀，孕妇表情痛苦。由于胀大子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，引起下肢及外阴部浮肿及静脉曲张。心电图提示无异常，B超提示羊水过多。
2．妊娠高血压综合征：发生于20周以后，出现高血压、水肿、蛋白尿一系列症候，严重时出现抽搐、昏迷、心衰，肾衰。辅助检查尿蛋白阳性，结合病史等不难诊断。
〔中医辨证分型要点〕
一、肝气犯脾型
妊娠期，胸腹胀满，甚或喘急不安，心烦易怒，食少嗳气，心悸乏力，大便溏薄，苔薄腻，脉弦缓。
二、肺胃积热型
妊娠期，胸腹胀满，甚或喘急不安，咳唾黄痰粘稠，口渴口臭，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数。
〔治疗〕
一、一般治疗
1．加强产前检查：从妊娠早期开始，除了解产科情况外，还应判断心脏病性质及心功能分级。观察各项客观指标的变化，如血压脉搏呼吸体温，血尿常规、心电图。
2．心功能Ⅰ级、Ⅱ级，又无其他内科疾病者可继续妊娠，但应加强围产期保健。
3．心功能Ⅲ、Ⅳ级等不宜妊娠者若已妊娠，则应于妊娠12周前作人工流产。中期妊娠可引产，但均应在心衰控制后再行手术。
4．心功能Ⅱ级者，在预产期前1～2周入院待产。
5．心衰预防
(1)充分休息，每日至少有10小时的睡眠。
(2)防止情绪过分激动，必要时可予镇静剂。
(3)妊娠4个月起，应限制食盐摄入，摄入量1日不超过4～5g。
(4)积极预防并及早纠正各种妨碍心脏功能的因素，如贫血、维生素B12缺乏、蛋白质缺乏及感染等。遇有各种感染尤其是上呼吸道感染，须及早治疗。
(5)如静止时脉搏经常超过120次／分、呼吸大于24次／分，可予地高辛，将心率控制在100次／分左右。
二、中医辨证分型治疗
1．肝气犯脾型
治法：疏肝健脾，理气行滞。
方药：紫苏饮。
紫苏15g 陈皮15g 大腹皮15g 当归15g 白芍10g 川芎10g 人参10g 甘草10g 玉竹10g。
加减：若湿浊上泛，胎气迫肺，喘息不安者，加茯苓25g、葶苈子15g，瓜蒌10g以降逆气，若食少便溏者，加厚朴15g，枳壳10g，白术15g以扶脾渗湿。
2．肺胃积热型
治法：清肺胃热，降逆化痰。
方药：芩术汤加味。
黄芩15g 白术15g 瓜蒌10g 桑白皮15g 栀子15g 枳壳10g。
加减：若伴咳嗽、痰多，可加前胡15g，橘皮15g，芦根15g，麦冬10g以清痰热、降逆气。
三、西医治疗
对于心功能良好，又无手术指征的心脏病患者，可在严密监护下经阴道分娩。
1．分娩期处理
(1)第一产程：产程开始时即投以抗菌素，直到产后一周，保证休息，可以用杜冷丁；若呼吸快可吸氧(取半卧位)；如心率快，为防止心衰可用西地兰。
(2)第二产程：当宫口开全，应尽量减少产妇负担，缩短第二产程，为防止产妇用力屏气应行会阴侧切、胎头吸引术、产钳术、臀位牵引术等助产，及早结束分娩。死胎可行毁胎术，胎儿娩出后产妇腹部放置沙袋加压，并包腹带，6～8小时取下，产后可用吗啡、杜冷丁或鲁米那等。对于初产妇，也可给予持续致麻外麻醉以减轻疼痛。
(3)第三产程：分娩后不应常规给予宫缩剂，但如出血达300ml时，可予催产素10u～20u静注。麦角新碱能增加静脉压，应尽量避免应用。如有产后大失血，可予输血，但输液速度勿过快。产后应在产房观察2小时以上，待心脏情况稳定后可送回病房。
(4)产褥期处理：应继续观察心律、心率、血压、呼吸、体温等变化。因在产后一周内尤其24小时内，由于回心血量骤然增加，仍然发生心力衰竭，必须做到充分休息，给予小剂量镇静剂，限制活动，病情稳定后可下床活动，防止血栓形成。继续给予抗炎药物，预防产褥感染，以防产后子宫内胎盘剥离的创伤面或产道的损伤致细菌性心内膜炎的发生。如产前产时曾有心衰，仍继续应用强心药。心功能Ⅱ级以上者不宜哺乳。
2．心衰治疗：
(1)急性心力衰竭：应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。
①西地兰0．4mg，加入25%葡萄糖20ml中静脉缓慢推注。必要时，可2～4小时重复使用，总量可达1．2mg，维持量0．2～0．4mg。
②毒毛旋花子甙K0．25mg加入25%葡萄糖20ml中静脉缓慢推注，必要时6～8小时后再给0．125～0．25mg，头24小时用量不超过0．5mg，维持量0．125～0．25mg，注意药物蓄积中毒。
(2)慢性心力衰竭
①强心：
a：地高辛：0．35mg／次，每日3次口服。2～3天后改为0．25～0．5mg，每日1次。
b：洋地黄：0．1g／次，每日3次口服。2～3天后改为0．1g／日，每日1次。
②利尿：分为排钾和保钾利尿剂。
使用排钾利尿药应同时补钾。
a：利尿酸钠：25mg／次，每日1～2次，静脉或肌肉注射。
b：速尿：20～40mg／次，每日2次，静脉或肌肉注射。
c：丁尿胺：0．5～2mg／次，每日1～2次，静脉注射，多用于顽固性水肿。
d：双氢克尿塞：25mg／次，每日2～3次，口服。
e：氯噻酮：0．1g／次，每日1～2次，口服。
使用保钾利尿剂可发生高血钾，一般多与排钾利尿剂合用。
a：氨苯喋啶：25mg／次，每日3次口服。
b：安体舒通：20mg／次，每日3次口服。
③扩张血管
减轻心脏前负荷的血管扩张药物
a：消心痛：5～10mg／次，每日3次口服。
b：硝酸甘油：2～3mg加入5%～10%葡萄糖溶液100～200ml中，开始以每分钟5～10μg静脉点滴，可逐渐加至每分钟40～50μg。
减轻心脏后负荷的血管扩张药物
a：酚妥拉明：10～20mg，溶于5%～10%葡萄糖溶液100ml中，以每分钟0．1～0．2mg的速度静脉滴注，在危重患者可用1mg，自三通管中静脉推注，每3～5分钟1次，注意血容量。
b：硝普钠：10mg溶于5%～10%葡萄糖溶液内，静脉滴入，开始为10～15μg／分、可逐渐加量达100μg／分，注意血压及胎儿窒息。
c：肼苯哒嗪：25mg／次，每日3次口服。
3．剖宫产指征
(1)心功能Ⅲ级，Ⅳ级者。
(2)风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。
(3)紫绀型先天性心脏病。
(4)心脏病合并妊高症。
(5)急慢性心力衰竭，内科治疗无法控制必须结束妊娠才有可能控制者。
4．剖宫产术中注意事项
(1)有急性心衰者，应先控制心力衰竭，然后再行手术治疗。
(2)手术前后根据病情适量应用西地兰，以防心力衰竭。
(3)术前加用广谱抗生素，以控制感染。
(4)术前加用速尿静脉推注，有利于减轻心脏负担。
(5)手术时应用连续硬膜外麻醉，宜严格控制麻醉平面以防血压突然下降而影响心功能及胎盘血液灌注。
(6)手术应由操作熟练的医师进行以减少刺激。
(7)术后补液必须限量并控制滴速，一般以24小时内给予1000ml左右。
(8)术后注意保暖，镇痛、镇静，并给予精神安慰，有利康复。
四、针灸疗法
1．毫针：取穴选内关、神门、足三里、心俞、膻中。轻刺激，内关、神门直刺0．5～1寸提插运针，使针感向胸扩散。足三里直刺轻轻捻转，局部酸胀。心俞斜刺0．5寸，膻中斜刺0．3～0．5寸，场用捻转运针，使胸，背部有酸胀感。具有养心安神，益气通脉之功效。
2．耳针：取穴选心、神门、交感、皮质下、肾。耳穴埋豆，每周2次。
五、中成药
1．归脾丸：每丸重10g，每日1丸，每日3次，适用于心血不足型。
2．柏子养心丸：水丸，10粒重1g。每次60粒，每日3次，适用于心血不足型。
六、单方
人参10g、当归10g、猪腰子1个，先以猪腰子加水1000ml，煮至750ml，将腰子细切，入三味同煎至八分，吃腰子，以药汁送下。适用于心阳不足型。
七、饮食疗法
1．桂圆鸡蛋：鸡蛋2只、桂圆肉10枚。将桂圆肉加水煮10分钟，打入鸡蛋煮熟，调入适量白糖空腹服食，每日2次。
2．牛肝煎：牛肝250g、大枣15枚。将牛肝洗净切片，加入1000ml水中，与大枣同煮食服用，每日1次。
3．羊肉煮山药：羊肉50g、山药、红糖、黄酒各30g。上四味加水1000ml共煮，饮汤食用，每日1～2次。
4．猪心大枣：猪心1个，大枣15枚。将猪心带血剖开，纳入大枣，置碗内，加入200ml蒸熟食用，每日服1次。
八、推拿按摩
取穴：心俞、膈俞、脾俞、内关、神门。取坐位，双拇指点按背俞穴2分钟；揉拿手三阴经，点按神门，内关穴、手法宜轻，每日1次。
〔现代研究〕
现代药理研究证实，紫苏叶水提取物与紫苏醛均有延长雄鼠给予巴比妥酸盐引起的睡眠作用，具有抑制猫的上喉神经反射，抑制蜗牛神经细胞和蛙坐骨神经等的兴奋性膜。根据中医传统论证苏叶具有“下气”的作用，进行了中枢神经系统的药物筛选试验。结果表明，口服提取物4g／kg，可延长环己烯巴比妥的睡眠时间，并对刺激上喉头神经喉头反射呈抑制作用，证实了苏叶具有降逆下气之作用。据这一特点可用于治疗胎气上逆，均取良好疗效。
现代药理研究证实，白术煎剂和流浸膏对大鼠(静注)、兔(灌胃或腹腔注射)和狗(灌胃或静注)均有显着而持久的利尿作用，且促进电解质，特别是钠的排泄。白术的乙醇提取物具有剂量依赖性的抑制肾脏Na+K+－ATP酶的活性，可能是白术利尿作用的机制之一。利用这一特征白术可用于治疗妊娠合并心脏病，尤以下肢及外阴部水肿疗效显着。
现代药理研究“玉竹”根茎含有强心甙(铃兰苦甙、铃兰甙)。具有强心作用，以玉竹为主，治疗风湿性心脏病等引起的Ⅱ度至Ⅲ度心衰，服药后分别在5～10天内得到控制。用法：玉竹5钱每日1剂，水煎服，全部停用洋地黄，仅配合氨茶硷及双氢克脲塞。
此外，现代药理研究证实，“泽兰”具有强心作用，可配伍其他药物治疗妊娠合并心脏病。