妊娠合并肺结核

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列妇产科手册》第408页（4574字）

肺结核是影响人们健康的常见病。近年来，由于抗结核治疗的进展，妊娠合并肺结核只要给予合理治疗，其病程与远期预后与未孕者无明显区别。产科工作者产前检查应予注意，以达到早发现、早治疗。妊娠合并肺结核有两类型：活动性肺结核与非活动性肺结核。本病属中医学“肺痨”、“子嗽”范畴。

〔病因病机〕

肺结核是由结核杆菌引起的呼吸系统慢性传染病。其病理特点是结核结节、干酪坏死和空洞形成。

一般认为非活动性肺结核若病变范围不大、健康肺组织尚能代偿、肺功能无改变者，对妊娠经过和胎儿发育并无多大影响，且妊娠对肺结核的病情也无明显影响。病变范围较大的肺结核，流产、早产的发生率增高。尤其是已有肺功能不全者，妊娠分娩会加重其病情，甚至引起孕产妇死亡。胎儿可因缺氧，营养不良等致发育迟缓或死胎。若结核杆菌破坏胎盘绒毛，进入胎体，可引起先天性结核病。一般认为新生儿结核病多数由于母亲接触传染而来。

中医学认为本病的发生多因体质虚弱，气血不足及痨虫传染而致。

〔西医诊断标准〕

一、临床表现

1．多发生于既往有结核病史或与结核病有密切接触的病人。

2．全身症状：低热、全身不适、乏力、消瘦、盗汗、食欲减退。

3．呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛。

4．肺部听诊：肺尖部可听到湿罗音。

二、实验室检查

痰液涂片抗酸染色发现结核菌；或痰液培养可找到结核杆菌。

三、X线检查

肺部可见结核病改变。

〔鉴别诊断〕

应与妊娠合并肺炎相鉴别。此病一般在当地当时多有疾病流行情况，临床上以咳嗽、咳痰、高热等为主要表现。细菌培养可发现肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌等致病菌，且X线检查呈肺炎改变。

〔中医辨证分型要点〕

一、阴虚肺热

妊娠后出现午后潮热，手足心热，盗汗，两颧发赤，皮肤干灼，唇红咽干，形体消瘦，干咳无痰，或痰少不易咳出，咳则胸痛，或痰中带血如丝如点，口燥鼻干，舌苔薄，边尖红，脉细数。

二、肺肾阴虚

妊娠后出现骨蒸潮热，盗汗，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦失眠，五心烦热，两颧潮红，形体消瘦，咳呛气急，痰少质粘或黄稠，时时咯血，血色鲜红量较多，或胸胁掣痛，舌质红，苔薄黄少泽或光剥，脉细数无力。

三、气阴耗伤

妊娠后午后潮热，常伴恶风，畏冷，自汗或盗汗，食少，腹胀便溏，神疲气短，声低，面色白，午后颧红，咳嗽无力，痰清稀色白，量较多，偶带淡红血色，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉细弱而数。

四、阴阳两虚

潮热不休，形寒肢冷，自汗盗汗，面浮肢肿，心慌气怯，咳逆喘息，气不接续，动则更甚，痰呈泡沫状或挟暗淡血色，口唇紫暗，或五更泄泻，舌光剥无苔，或紫暗，脉微细而数或虚大无力。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．肺结核活动期应避免妊娠。若已妊娠，应在妊娠8周内行人工流产，1～2年后，再考虑妊娠。

2．应增加产前检查次数，以便在治疗期间能够及时了解病情变化，对严重肺结核孕妇，应及时发现妊娠期并发症。

3．注意休息，加强营养，供给高蛋白，多种维生素和富于矿物质的食物，住房通风良好，阳光充足。

二、中医辨证分型治疗

1．阴虚肺热

治法：滋阴润肺。

方药：月华丸加减。

沙参10g 麦冬10g 天冬10g 生地15g 百部10g 山药30g 茯苓10g 贝母10g 熟地15g 阿胶10g(烊化) 桑叶10g 陈皮10g 甘草6g。

2．肺肾阴虚

治法：补益肺肾，滋阴降火。

方药：百合固金汤加减。

生地15g 熟地15g 麦冬10g 百合10g 龟板15g 阿胶10g(烊化) 胡黄连10g 银柴胡10g 五味子6g 玄参10g 白芍15g 贝母10g 白术15g 甘草6g。

3．气阴耗伤

治法：益气养阴，肺脾同治。

方药：保真汤加减。

黄芪30g 党参10g 白术10g 茯苓10g 甘草6g 大枣10g 麦冬10g 天冬10g 生地12g 五味子6g 熟地15g 当归6g 白芍10g 银柴胡10g 地骨皮10g 知母10g。

加减：骨蒸盗汗者加乌梅10g，牡蛎15g；便溏腹胀，食少者，加扁豆10g，莲肉20g，苡米10g。

4．阴阳两虚

治法：滋阴补阳，培元固本。

方药：补天大造丸加减。

人参10g 黄芪30g 山药15g 枸杞子15g 龟板10g 鹿角霜15g 紫河车15g 地黄15g 麦冬10g 阿胶12g(烊化) 五味子6g 白芍15g 当归10g 甘草6g。

三、西医治疗

1．抗结核药物：早期治疗，剂量充足，联合用药。

(1)第一线药：链霉素、对氨基水杨酸、异烟肼及其衍生物。

(2)第二线药：卡那霉素、利福平、乙胺丁醇等。

(3)用药注意：早期妊娠首选异烟肼、乙胺丁醇，孕3月后可应用利福平与异烟肼。链霉素，卡那霉素可通过胎盘，引起新生儿听力障碍，孕期慎用；利福平在动物实验中有致畸作用，故孕12周前避免用；应用异烟肼，应给予维生素B₆，以防末梢神经炎发生；服用利福平时，应注意肝损害；乙胺丁醇的主要副作用为球后视神经炎。

2．手术治疗

妊娠期间一般不作肺结核的外科治疗。若空洞久治不闭、抗结核药物治疗无效、支气管结核伴支气管扩张出现反复大咯血或结核性脓胸等情况，可考虑进行必要的手术，以免病情恶化。手术时间最好选择在妊娠前半期进行。

3．产科处理

(1)较大范围的活动性肺结核或曾行肺叶切除的孕妇，应在预产期前1～2周住院待产。

(2)分娩时应缩短第二产程，注意减少产后出血量。

(3)若无产科指征，以经阴道分娩为宜。

(4)产褥期间应延长休息时间，加强营养。活动性肺结核产妇应禁止哺乳，严格与新生儿隔离。因肺结核有可能在产后加重，故于产后6周及3个月，行肺部X线复查，以了解病情。

4．终止妊娠指征

(1)严重肺结核并有肺功能减低，估计不能耐受继续妊娠及分娩者。

(2)妊娠反应重，经治疗无效者。

(3)肺结核必须用药治疗，对胎儿可能有影响者，宜在3月以内终止妊娠。

四、其他疗法

1．雾化吸入：大蒜30～35g捣碎，放入装置器内，通过雾化吸入。1周2次，1次30～40分钟，3个月为1疗程。

2．五灵脂、白芥子各15g，生甘草6g，研末，大蒜泥15g同捣匀，入醋少量，摊纱布上，敷颈椎至腰椎大脊旁开1寸半，约1～2小时，皮肤有灼热感则去之，1周1次。

3．针灸疗法

取穴：太渊、肺俞、膏肓、足三里、三阴交、太溪。阴虚阳亢多用针法，阳虚者可用灸法。

五、中成药

1．河车大造丸：1次1丸，1日3次口服。具有大补气血的作用。

2．抗痨丸：1次1丸，1日3次口服。具有益气养阴除痨的作用。

〔现代研究〕

现代医学研究表明，以下药物具有抗结核杆菌的作用：

百部，黄连，黄柏，夏枯草，苦参，金银花，连翘，紫花，地丁，茵陈，玉竹，地骨皮，黄精，冬虫夏草，白芨，远志，紫菀，款冬花，蜈蚣，海浮石，地榆，柴胡，升麻，枳实，麝香等。