外科休克的辨证施治及调护
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第27页（9934字）
休克属于中医的厥证、脱证范畴，中医概念为：“休克是外感、内伤多种疾病的危重并发症。是指正气太虚或邪毒太盛；正气欲脱或已脱；邪毒将闭或已闭；气机逆乱伴有血压下降或微循环显着障碍的一系列病理状态。”其发病机理总属正气大虚、气血逆乱、阴阳不相顺接，以致气竭血脱、阴阳离绝而发生厥脱。故中医治疗外科休克的总原则是益气固脱，回阳救逆。
一、外科休克的辨证论治
外科休克的辨证要点是分清气、血、阴、阳。气脱者汗出不止，气短喘促，倦怠肢冷，怔忡不安；血脱者，面色苍白，天然不泽，汗出如油，心悸息微；阴脱者，汗出频频，身畏热，手足偏温，渴喜凉饮，舌干光绛，脉细涩或结代；阳脱者，冷汗不止，四肢厥冷，口不渴而喜热饮，气促息微，脉虚微而数。
分证论治：
1．热厥证。
〔主证〕发热不恶寒，口干烦躁，汗出肢冷，或有痰涎壅盛，或见大便秘结，数日不下，舌红，苔黄燥，脉沉细而数。
〔治法〕泄热益气解毒。
〔方药〕白虎加人参汤加味。
红参15g(另炖对服) 生石膏30g(先煎) 知母20g 黄芩20g 生大黄10g(后下)
痰多者加陈皮20g，清半夏10g，竹沥10g，菖蒲15g；便秘者加芒硝10g(冲服)，枳实15g。
2．寒厥证。
〔主证〕神志淡漠，面色苍白，畏寒，四肢厥逆，气息微弱，尿少或遗尿，舌淡苔白润，脉细数。
〔治法〕温阳散寒，通经回厥。
〔方药〕参附加龙骨牡蛎汤加减。
红参15g(另炖对服) 炮附子15g 龙骨15g(先煎) 煅牡蛎15g(先煎) 干姜10g 炙甘草10g
舌暗者加当归15g，红花15g；小便不利者加通草10g，细辛5g。
3．阴脱证。
〔主证〕四肢厥逆，面色潮红，口渴欲饮，饮不解渴，虚烦不安，舌红少津，少苔或无苔，脉细微而数。
〔治法〕益气养阴固脱。
〔方药〕生脉散合左归饮加味。
红参15g(另炖对入) 麦冬20g 五味子15g 熟地20g 山药20g 枸杞15g 山萸肉10g 黄精15g 炙甘草10g
口干者加沙参15g，玉竹15g，天花粉15g；心烦者加栀子15g，莲子心10g。
4．阳脱证。
〔主证〕神昏，大汗淋漓，面色苍白，四肢湿冷，气息微弱，口唇发绀，舌淡，脉微欲绝。
〔治法〕温阳救逆，益气固脱。
〔方药〕人参回逆汤加减。
红参20g(另炖对入) 附子10g 干姜10g 肉桂10g 炙 甘草10g
大汗不止加煅龙骨30g，煅牡蛎30g(均先煎)，肢厥甚者加当归15g，细辛5g。
5．阴阳俱脱证。
〔主证〕神志昏迷，呼吸急促，汗出如油，二便失禁，舌质淡胖，脉微欲绝。
〔治法〕救逆固脱，阴阳双补。
〔方药〕参附汤合升脉饮加减。
红参15g(另炖对入) 制附子15g 干姜10g 肉桂10g 五味子15g 麦冬15g 枸杞子15g 黄芪30g
唇甲紫暗者加川芎15g，丹参15g，红花15g；小便不利者加细辛5g，通草10g。
6．血脱型。
〔主证〕神志恍惚，头晕眼花，唇面苍白，手足震颤，汗出肢冷，心悸气微，舌质淡，脉细涩或濡。
〔治法〕止血补血，益气固脱。
〔方药〕当归补血汤加味。
人参10g 阿胶10g(烊化) 生芪30g 当归20g 白芍12g 升麻炭1．5g 炙甘草10g 三七面3g(冲) 云南白药1．5g(冲)
7．兼夹症：治疗休克时应注意其兼夹症，结合相应的治疗措施，方可获得好疗效。
(1)心气不足
〔主证〕心悸怔忡不安，气促舌淡，脉细而促或结代。
〔治法〕补养心气。
〔方药〕炙甘草汤加减。
人参15g 黄芪30g 炙甘草10g 麦冬15g 阿胶(烊化)10g 大枣5枚 生地15g 茯苓15g
(2)气滞血瘀
〔主证〕口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀，舌暗紫，脉沉细而涩。
〔治法〕活血化瘀理气救逆。
〔方药〕血府逐瘀汤、四逆散加减。
生黄芪30g 当归20g 川芎15g 桃仁15g 红花15g 赤芍15g 丹参15g 生地15g 苏木10g 滇三七3g
(二)中药制剂
1．枳实注射液：用于感染性、心源性休克，以10ml枳实注射液加入5%葡萄糖或生理盐水250～500ml中静滴，先快后慢，直至血压稳定后停药。
2．生脉注射液：用于治疗各种休克，对心源性休克效果显着，用生脉注射液50～100ml加入110%葡萄糖250～500ml中静滴。
3．附子Ⅰ号注射液(消旋去甲乌头碱)5mg加入5%～10%葡萄糖100～250ml中静滴，也可静注。适应于阳脱证。
4．人参注射液：4～10ml加入50%葡萄糖液20～40ml中静注，每2小时1次，至血压回升为止。有益气回阳升压作用。
5．参麦注射液：20ml加入25%葡萄糖液20ml静脉注射，每10～15分钟一次，连续3～5次；至血压回升后改为静滴，以50～100ml加入5%葡萄糖或盐水250～500ml中静滴，直至病情好转。
6．参附青注射液：100ml加入5%葡萄糖(或盐水)400～500ml中静滴，先快(每分钟60～80滴)后慢，直至阳气回复为止。
7．参附针：10～20ml加入50%葡萄糖20～40ml静注；或40～100ml加入10%葡萄糖中静滴，2r／d。
8．醒脑静注射液：4ml肌肉注射或静脉注射。或用20ml加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注以苏醒止痉。
9．清开灵注射液：4ml肌肉注射或静脉注射，或用20ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注以清热解毒、镇静安神。
10．柴胡注射液：2～4ml肌肉注射以退热。
11．丽参注射液：4ml加入50%葡萄糖40ml静脉推注，必要时半小时重复一次，视血压回升及休克情况好转延长给药时间。
12．丹参注射液：4ml肌肉注射，每日3次，或当归注射液20ml加入10%葡萄糖160ml及生理盐水40ml静脉滴注，每日一次，有活血化瘀，改善微循环和预防弥漫性血管内凝血的作用。
(三)针灸疗法
1．针刺(电针)可增强心肌收缩力，改善周围及内脏血运，增加其血流量，故能提升和维持血压，有利于休克的治疗。
主穴：人中、涌泉、合谷、内关、足三里、百会。
配穴：呼吸困难配孔最、列缺。
剧痛配阿是穴、耳穴交感。
腹痛配中脘。
烦躁配神门。
尿少尿闭配照海、大钟、肾俞。
留针30分钟，每5分钟大幅度捻转提插一次，每日针刺1～2次，7日为一疗程。
2．艾灸：必要时可配合应用艾灸，穴位可选百会、气海、关元、神厥，每次用艾柱5壮，或不计壮数，至脉回汗止为度。
针灸治疗，一般热厥发热者宜针，体温低或阳脱者宜灸。
(四)单方验方
(1)人参粉，3g／次，2～3r／d。
(2)人参15～30g，煎汁频服。
(3)人参6g，附子6g，生姜5片，大枣5枚，文火煎，温服。
(4)升压汤及稳压汤(治疗中毒性休克验方)
升压Ⅰ号：生脉散加银花、蒲公英各15g，白茅根20g，甘草5g等，适用于阴脱。
升压Ⅱ号：参附汤加当归10g，桂枝10g，细辛5g，通草10克，适用于阳脱。
稳压汤：人参6g，附子10g，黄精15g，麦冬12g，炙甘草5g。适用于阴阳俱脱。
(5)人参白虎泄热汤：人参6g，知母15g，黄芩10g，生大黄15g(后下)，甘草6g。用治感染性休克腑实证。
(6)宣肺渗湿汤：杏仁、桂枝、葶苈子、赤芍药、桑白皮、丹参、当归、郁金各10g，黄芪30g，血竭1g。用于外科休克合并成人呼吸窘迫综合征(中西医结合杂志)。
(7)白胡椒敷脐代替导尿术(山西省中医研究院验方)：白胡椒7粒，葱白7段(每段约1寸长左右)。捣烂成糊状，敷于脐部(或用纱布包敷)，外用胶布固定20～30分钟，自行排尿。经临床试用颇显效。
五、外科休克的调护
在休克的综合治疗中，正确、合理的调护也是一个重要环节。调护工作主要由护士完成。护士日夜守护在病人身旁，较详细地了解患者的病情变化、心理情绪与脉搏、血压等生命体征，常是早期休克的发现者和最初的急救者。良好的调护，不但使病人得到妥善的治疗，而且获得精神安慰，有利于休克的恢复。
(一)紧急处理
1．病人应安置在急救室或重危病室，积极抢救，严密监测，专人守护。
2．采取抗休克体位：头部抬高10°～20°，下肢或床脚抬高20°～30°，以利于呼吸及增加回心血量；昏迷病人头部应偏向一侧，避免不必要的搬动和翻身。
3．观察病情：每15～30分钟监测血压、脉搏、呼吸、体温等各项生命体征，观察神志、面唇色泽、肢端温度等；记录尿量，必要时留置导尿管。
4．备好急救药品与器材：急救药品如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明、利多卡因、碳酸氢钠、甘露醇、西地兰等等；急救器材有血压计、体温计、吸痰器、自动呼吸机、气管切开包、静脉切开包、双气囊三腔管等等。
5．保持呼吸道通畅：协助病人排痰，发生呼吸困难时及时通知医生。
6．按医嘱给氧：如用鼻导管或面罩法吸氧，氧流量以6～8L／mm为宜；必要时用人工呼吸机以呼气终末正压吸氧。
7．注意保温：室温以20℃左右为宜，湿度70%左右；不宜直接加温于皮肤，以免皮肤血管扩张加重休克。
8．立即抽血送查血型和交叉凝集试验。
9．按重危病人护理，并填写特别记录单。
(二)严密观察病情
1．神志：休克早期，患者神志可清楚，或烦躁不安，如病情恶化，则表情淡漠、甚至昏迷。了解神志变化，可以判断病情轻重，对指导治疗和护理均具有重要意义。
2．血压、脉搏：注意脉率、节律和强弱。脉搏细数而不规则，休克恶化。脉搏快而细，血压低，表示心脏代偿失调，趋向衰竭。脉搏由快变慢，血压回升＞10．7／6．67kPa(80／50mmHg)，脉压渐增大＞2．67kPa(20mmHg)，表示休克好转。若测血压后，发现收缩压＜10．7kPa，脉压差缩小，应警惕病情加重。
3．呼吸：注意呼吸频率、节律和幅度的变化。如有进行性呼吸困难和严重缺氧，给氧后症状无改善，动脉血氧分压(PaO2)＜9．33kPa(70mmHg)时，应警惕成人呼吸窘迫综合征的发生，及时与医生联系，早期采取正压人工呼吸给氧。
4．周围血运及肢温：观察面颊、口唇、甲床、皮肤，如紫绀、毛细血管再充盈时间延长，说明微循环灌注不足，血液瘀滞，休克进入抑制期；如又出现皮下瘀点、瘀斑，则提示弥漫性血管内凝血可能，应及时报告医生；如有广泛出血为预后不良征兆。如四肢厥冷，表示休克加重，应保温。若紫绀程度减轻，并逐渐转为红润，肢体皮肤温暖干燥，说明休克有好转。
5．体温：休克时一般体温偏低，应保温，避免受凉。脓毒性休克出现高热，可采用物理降温，如冰水擦浴、头戴冰帽或腋下、腹股沟部位置放冰袋，一般降至38℃以下即可，不要太低。注意不宜使用药物降温，以防汗出过多，加重休克。
6．尿量：尿量可反映肾脏血流灌注情况，是观察休克的重要指标之一。一般留置导尿管，密切观察每小时的尿量、比重、颜色等变化，并详细记录。如尿量＜25ml／h，中心静脉压(CVP)＜0．49kPa(5cmH2O)，且心功能良好时，应加快输液或输血，以保证肾血流量。如中心静脉压，血压已渐趋正常，仍少尿或无尿时，应警惕急性肾功能衰竭，需减慢输液速度。
7．舌象：舌象能灵敏地反应脏器与血容量的变化。如舌质瘦瘪、干枯、缺少津液，表示血容量不足，细胞内有脱水现象。在扩容治疗中见舌质胖嫩润滑，边缘有齿痕，说明补液过多，细胞水肿。
(三)输液、输血的护理
1．不待医嘱尽早建立1～2条静脉输液通路。可行浅静脉穿刺、中心静脉置管或静脉切开，保证液体输入速度。必要时可行动脉输血输液。
2．准备生理盐水、平衡电解质(乳酸钠林格注射液)、低分子右旋糖酐、葡萄糖液、血浆、碳酸氢钠液等。
3．输多种液体及药物，需注意配伍禁忌。
4．做好药物过敏试验。
5．根据病情安排输入液体的先后次序。一般先输入生理盐水、平衡电解质或低分子右旋糖酐等，然后输入葡萄糖液、全血等。
6．有严重代谢性酸中毒时，可静脉缓慢推注4%～5%的碳酸氢纳。
7．输液过程中应观察循环系统效应，以调整输液速度和考虑使用血管活性药。
8．防止输液过量：中心静脉压＞1．4kPa(15cmH2O)时需控制速度。注意有否咳嗽及血性泡沫痰，避免急性肺水肿。
(四)正确使用血管活性药物
1．从小剂量、低浓度开始使用。
2．用药过程中，密切观察血压、脉搏，及时调节药物浓度和滴速，使血压维持在有效水平，避免血压骤升骤降。血容量已基本补足时，应限制输液量，增高血管活性药物的浓度，保持血压稳定。
3．血管收缩药如去甲肾上腺素，尽可能经较大的浅静脉给药，不能溢出血管，否则可引起局部组织坏死。如发现注射部位红肿疼痛，应立即更换滴药部位，局部用0．25%普鲁卡因或透明质酸酶封闭，并以33%硫酸镁、75%酒精或20%硫代硫酸钠外敷。
4．使用血管扩张药如654－2、异丙肾上腺素等，需注意心率，心率＞130r／min则停用。若末梢循环好转(皮温恢复、浅静脉充盈等)，收缩压恢复＞10．7kPa(80mmHg)即说明有效，不必再加量。
(五)一般调护
1．镇静、止痛：对于烦躁病人，应按医嘱给镇静药。疼痛剧烈者可遵医嘱酌情使用度冷丁、强痛定等止痛药物。但严重颅脑损伤、颌面损伤、呼吸道创伤或腹部损伤未确诊前禁忌使用毒麻止痛药，以免掩盖病情或影响呼吸。
2．抗感染用药；脓毒性休克应使用大量抗菌素。
3．饮食调理：可给高热量、高维生素、易消化的流质饮食，不能进食者可给予鼻饲。
4．做好口腔、皮肤和各种导管(如输氧管、导尿管等)护理，防止褥疮与并发症发生。
5．情志调理：休克时机体产生应激心理和心理反应，常表现出焦虑心理、急躁心理、恐惧心理和依赖心理加重等几种情况，对此，医护人员应注意：
(1)抢救时要情绪稳定，快速果断，技术熟练，以减轻患者的心理压力，安定病人情绪，配合治疗。
(2)主动热情，有的放矢地安慰、劝说病人，以消除其顾虑和恐惧感。
(3)帮助病人树立战胜疾病的信心。
6．应用中药时应注意：
(1)治厥勿忘脱：外科休克属中医“厥脱证”范围，厥是脱之先兆，脱为厥之发展，难以截然分开。故临证治疗时，虽只见厥而未见脱者，也应酌加固脱之品，如人参、附子之类，以防病情突变。
(2)区别寒热阴阳用药：外科休克的辨证要点是分清寒、热、气、血、阴、阳，有寒厥、热厥、阴脱、阳脱之别，属性不同，急救用药的性味各异，需详加辨识，对症用药，以免误治。
(3)治热厥宜早用通腑解毒和活血化瘀之剂。实践提示这种治法有明显改善微循环及增加血容量的功能，对纠正休克状态有良好的作用。
(4)临床治疗休克大多使用人参。据药理研究表明，人参具有益气固脱、强心利尿、升压等特效。
(六)特殊监护与护理
1．中心静脉压测定和护理：应注意：①插管要妥善固定，各连接处不能松脱，以防引起空气栓塞。②注意插管途径和导管是否阻塞或有无并发症。③每日可用0．025%肝素溶液或0．4%枸橼酸纳溶液冲洗导管。④每日用2．5%碘酊和70%酒精消毒局部皮肤和更换敷料一次。
2．心电图监护：若心功能不全者，应进行心电图监护。
3．实验室检查：定时作动脉血血气分析及血pH值测定，了解呼吸功能及酸碱平衡动态。密切注意血钾、尿素氮，肌酐，以了解肾功情况。常测凝血时间及各种凝血因子，有助于弥漫性血管内凝血的防治。
(七)并发症的调护
1．弥漫性血管内凝血(DIC)：
(1)密切观察弥漫性血管内凝血的出血征象：常表现皮肤粘膜、口腔、鼻腔、消化道、尿道、呼吸道、阴道等部位出血而不凝。应记录出血量，按出血性疾病护理。
(2)注意有无微栓塞表现：若明显少尿或无尿为肾栓塞；抽搐或昏迷为脑栓塞；进行性黄疸及血红蛋白尿，提示病情严重，均应及时通知医师，并协助处理。
(3)肌注或静注后，针眼部位应压迫3～5分钟，以免出血不止。
(4)在医师指导下正确使用肝素和抗纤维蛋白溶解药物，并根据凝血时间调节用药剂量，保持肝素化水平。同时备好硫酸鱼精蛋白药品。
2．继发或并发急性肾功能衰竭、心功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征等，应密切注意和施行相应的护理。