肝创伤
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第286页（5098字）
虽然肝脏的大部分位于腹腔的右上部，受胸廓和膈肌的保护，一般不易损伤，但当肝脏因某些疾病而肿大时，或受到较强的暴力时，由于肝组织比较脆弱，仍可造成损伤。肝损伤后常伴有严重的内出血、休克及胆汁泄漏所引起的胆汁性腹膜炎和继发感染，后果一般甚为严重。本病属祖国医学“脱症”、“损伤昏厥”、“胸胁内伤”、“胁痛”等范畴，多由血虚阳脱、血瘀化热所致。
〔病因病理〕
1．锐性暴力：包括各种利器的刺伤、火器伤等。此种损伤的后果是肝脏的真性破裂(即肝实质和被膜的破裂)和腹壁的开放性损伤(腹壁和腹膜的破裂)。伤后出血量多，休克出现早且较为严重，损伤部位可能为多处或合并有其他脏器损伤。
2．钝性暴力：包括拳击、脚踢等撞击直接作用右季肋部和由高处坠落等对冲力间接作用所致伤。此种损伤为闭和性损伤，即腹壁尚完整，而肝脏的损伤可以是真性破裂，也可以是被膜下破裂。后者血液在被膜下积聚形成血肿，如出血不能控制，致使被膜破裂成为真性破裂，后果更为严重。
肝损伤后，出血量多，常导致严重的失血性休克，胆汁泄漏，引起胆汁性腹膜炎。肝组织中常含有来自门脉的肠道菌，故而引起严重的腹膜炎。
此外，病情的严重程度与是否同时存在其他脏器损伤及失血后肝肾功能是否改变有关。
祖国医学认为，损伤后血溢脉外，气无所依，故而出现脱症。阴血虚于下，孤阳炎于上故见损伤昏厥。恶血停于肝，居于胁下，故而胁痛拒按。
〔诊断要点〕
1．有腹部外伤史。开放性损伤，根据受伤部位，伤道方向及流出物等，不难诊断。闭合性损伤，凡右上腹重物挤压，暴力撞击等，均应考虑肝损伤。
2．休克。休克出现的早晚及严重程度，视出血量大小而定。出血量大而快者，休克出现早而重，出血量小而慢者，休克出现亦较慢。
3．腹痛。首先表现为右上腹剧烈疼痛，逐渐波及全腹，表现全腹压痛，反跳痛，肌紧张，但以右上腹最为明显。当膈肌被胆汁刺激后，可出现右肩背部牵涉性疼痛和呃逆。右上腹叩诊浊音和腹部移动性浊音。肝区叩痛明显。直肠指诊，在直肠前壁可有饱满感。
4．腹腔穿刺可抽出大量不凝固的血液。如为阴性，应改变部位或变换体位多次穿刺，必要时进行腹腔诊断性灌洗。
5．实验室检查。血红细胞、红细胞压积、血红蛋白等进行性降低。
6．肝被膜下破裂或血肿。腹膜炎体征不明显，出血表现亦较轻，腹腔穿刺无血性液体，易误诊而失去抢救时机。应高度警惕。此种情况，右上腹可扪及肿块。可疑时做X线及B超检查有助于诊断。
7．X线腹平片。肝阴影增大，膈肌升高，活动受限。
8．条件许可，可做CT，选择性肝动脉造影及脐门静脉造影等检查，对急性及亚急性肝外伤及其并发症有一定价值。
〔鉴别诊断〕
1．单纯腹壁损伤：肝被膜下破裂因无明显的失血和腹膜刺激症，故有时需和单纯腹壁挫伤相鉴别。单纯腹壁挫伤，肝脏不大，B超检查，肝脏无异常。
2．肾脾破裂：肝损伤腹腔穿刺抽吸血液中胆红质定量及黄疸指数均高于静脉血含量，而肾脾破裂时无此现象。肾破裂时尿中可见红细胞。
3．空腔脏器破裂：肝浊音界消失，X线检查可见膈下游离气体，腹腔穿刺可见食物残渣或粪便。
〔辨证分型要点〕
1．气随血脱：肝损伤后，面色苍白，口唇色淡，冷汗淋漓，四肢厥冷，头晕眼花，甚则昏厥，舌淡，脉细数或脉微欲绝。
2．瘀血阻络：伤后右上腹或右胁部胀满疼痛或刺痛，痛有定处，固定不移，入夜尤甚，难以转侧，痛引右肩。脘腹紧张拒按。舌紫暗，脉弦涩。
3．肝血亏虚：肝损伤术后，面色无华，头晕眼花，神倦乏力，四肢麻木，爪甲色淡，舌淡，脉弦细。
4．瘀热蕴结：上腹隐痛，发热口渴，心烦不寐，口苦咽干，便秘波赤，舌红而干，脉细数。
〔治疗〕
一、中医治疗
(一)证型论治
中医内服药物治疗仅限于被膜下破裂。诊断明确，病情轻而稳定者及肝损伤术后的调理。
1．气随血脱。
〔治则〕益气固脱。
〔方药〕独参汤。
人参30g。
〔加减〕四肢厥冷者，加炙附子15g；冷汗淋漓者，加黄芪50g；面色苍白者，加阿胶10g，当归20g。
2．瘀血阻络。
〔治则〕祛瘀通络。
〔方药〕膈下遂瘀汤。
五灵脂10g 川芎10g 牡丹皮10g 赤芍10g 乌药10g 延胡索5g 当归15g 桃仁15g 红花15g 香附5g 枳壳5g 甘草15g
〔加减〕
急躁易怒，以胀痛为主者加柴胡15g，川楝子15g；局部刺痛，按之痛甚者，加乳香15g，没药10g。
3．肝血亏虚。
〔治则〕补养肝血。
〔方药〕补肝汤。
当归10g 白芍10g 川芎10g 熟地15g 枣仁10g 木瓜10g 麦冬10g 甘草5g
4．瘀热蕴结。
〔治则〕凉血散瘀，清热解毒。
〔方药〕洁营汤加减。
桃仁15g 赤芍15g 丹皮15g 玄参15g 水牛角30g 鲜生地15g 连翘15g 黄连15g
〔加减〕心烦不寐者，加莲子心15g；口苦咽干者，加龙胆草15g，茵陈15g；便秘波赤者，加大黄10g，竹叶15g。
(二)中成药
1．云南白药，每次3g，日3次，口服；
2．参附注射液，100ml，日1次，静点；
3．生脉注射液，100ml，日1次，静点。
二、西医治疗
(一)一般疗法
1．抗休克治疗：早期休克主要为失血性休克，治疗时以扩张血容量为主。首选全血，快速输入。在血源困难或等待配血时，可输入血浆制剂或代血浆或低分子右旋糖酐。同时输入等渗晶体溶液，如乳酸钠林格。胶体与晶体比例以3∶1为宜。原则上血管活性药物宜在补充血容量的基础上应用。但在血压过低时，为保证重要器官血流灌注，可少量应用。详细用药参见抗休克治疗。
2．纠正水、电解质紊乱。
3．预防感染，可给一般广谱抗生素。
(二)手术疗法
1．适应症：肝损伤一经确诊，原则上均宜手术治疗，对被膜下破裂血肿，也应以手术治疗为佳，以免延误时机，造成严重后果。手术最好在休克得以纠正后进行。但如果出血凶猛，应在抗休克治疗同时立即剖腹探查，否则休克难以纠正。手术原则是彻底止血，清除失去活力的肝组织和安置腹腔引流以预防感染。术中还应探查是否有其他脏器损伤，以免遗漏，留有后患。
2．手术方式：
(1)单纯缝合法：适合于肝破裂不深，裂口规则者。(2)清创术：清除已坏死、脱落的肝组织，对被膜下破裂血肿，亦应切开被膜、清除血肿，再视情况予以相应缝合。(3)填塞缝合法：适于肝损伤较深者。此种损伤常伴有较大血管和肝管损伤，要予以结扎修补，再用大网膜或明胶海绵填塞后缝合。(4)肝动脉结扎术，适于出血难以控制者，常结扎肝固有动脉或损伤侧动脉分支。(5)肝部分切除术：适用于肝中心部位损伤如肝叶、半肝切除术。(6)术后应在肝周放置引流，以双套管负压引流为佳，亦可用乳胶管、烟卷引流。
3．术后并发症：术后并发症有术后感染，包括切口感染、膈下感染、腹膜炎和肝脓肿。预防方法是术中完全清除坏死组织，缝合时勿遗有死腔，术后保证引流充分及应用抗菌药物。
〔调护〕
1．严密观察病情，注意腹部体征及生命指征变化。
2．术后注意观察引流是否通畅及引流物性质。
3．注意术后肝、肾功能改变。
〔现代研究〕
近年来，多次有人报道采用医用ZT胶治疗肝损伤取得较好疗效。据鉴定，医用ZT胶(a－氰基丙烯酸正丁酯)具有急性毒性小，对人体无害，无慢性毒性，无致癌性，不致基因突变，制剂无菌，尚可抑菌，组织相容性好，无刺激。其用于肝损伤的胶粘机理是该药在创面扩散过程中封闭了实质性脏器内出血点，并使创口两面紧密地粘接在一起，具有良好的止血粘合效果。在粘合前，要求对创面进行必要的处理，并认为肝破裂创面的处理好坏，直接影响粘合效果。当创面有活动性喷射状出血，涌泉状静脉出血，明显胆汁外漏，巨大血肿时，提示有较大血管或胆管损伤，应妥善结扎或修补处理，弥漫性渗血创面仍暂时压迫止血，肝创缘非游离的肝组织不必切除，以免造成新的创伤和出血。
具体使用方法：浅而整齐的裂伤，用干纱布吸除渗血，直接滴胶于伤口内，滴胶不宜太多，以1滴／cm2即可。滴胶后适当施压对合伤口，维持对合2分钟，伤口即被粘合。较深的伤口应由深至浅呈Z状滴注，迅速挤压对合伤口，使胶分布于伤口侧壁，聚合固化而止血粘合。对长而深的伤口，用带蒂网膜片或游离网膜片或明胶海绵片粘附医用胶后快速贴入伤口对合挤压2分钟。
该法特别适用位置深在，暴露困难的膈面膈肋后部肝损伤及不规则星状肝挫裂伤的治疗，操作简单，节省手术时间，适于各级医院应用。