粘连性肠梗阻
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第379页（4347字）
由于肠管互相粘连或肠管与腹膜或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，其发生率占各类肠梗阻的40%左右。相当于中医“关格”、“肠结”、“积聚”等范畴。
〔病因病理〕
引起肠粘连的原因有先天性与后天性两种，先天性粘连可以是发育异常(如卵黄管退化不全在脐与回肠之间形成粘连带)或胎粪性腹膜炎所致，前者多为粘连带。
位于回肠与脐之间或回肠与盲肠之间，后者多为部位不定的较广泛的粘连，后天性粘连是腹腔内手术、炎症、创伤出血、异物所致可以为广泛粘连。
中医认为本病多由于饮食不节、劳累过度、寒邪凝滞、热邪闭阻、湿阻中焦、瘀血留滞、燥屎内结或腹部手术等因素，使肠道气血痞结，通降失调而成。
〔诊断要点〕
1．腹痛、呕吐、腹胀和停止排便排气四大症状是各种类型肠梗阻的共同表现。但性质、程度、发作时间等又有差别。如单纯性肠梗阻或不完全性肠梗阻腹痛较轻．而绞窄性肠梗阻腹痛发作急剧而重；高位肠梗阻时，呕吐频繁腹胀较轻；低位肠梗阻呕吐出现迟而少，腹胀明显等。
2．腹部有肠型、全腹压痛、肠鸣音亢进，有气过水声。如压痛局限，有肌紧张和反跳痛，伴有发热或休克表现，则可能为绞窄性肠梗阻。
3．多有腹部手术、创伤或感染的病史。
4．腹部X线平片有多处液平面。
5．B超检查：可见小肠明显增粗，肠管内液性暗区，有时扩张的肠管内可见气体反射。
6．实验室检查：单纯性肠梗阻晚期白细胞计数、血红蛋白、红细胞压积都增高，尿比重增高，血内各种电解质浓度逐渐降低。并发代谢性酸中毒时，血pH值及CO2结合力下降。呕吐物或大便为血性，白细胞计数和中性粒细胞明显增高应注意绞窄性肠梗阻的可能。
〔鉴别诊断〕
粘连性肠梗阻多发生在腹部手术后，因此需与以下情况相鉴别。
1．术后麻痹性肠梗阻：腹部手术后的肠麻痹，一般在术后3～4日即可恢复，若不能恢复则可发展为麻痹性肠梗阻，特征为腹部胀痛，腹膨隆，叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱或消失。
2．术后肠功能紊乱：多表现为肠痉挛，可有类似梗阻的症状，但持续时间短，症状消失快，术后3～4日即可自行消失。腹透可见肠内积气，但较少看到液平面。
〔辨证分型要点〕
1．气滞型：腹痛呈阵发性，腹胀不显，腹痛时腹部有条索状聚起，按之胀痛更甚，伴有恶心呕吐，大便秘结，或间有矢气，小便少或黄，舌质红，苔薄白，脉弦。
2．瘀结型：腹部剧烈疼痛，痛有定处而拒按，按之痛甚，腹胀较重，常可扪及包块，伴有胸闷气促，恶心呕吐，便秘，无矢气，发热，小便黄赤，舌质红甚，苔黄腻，脉弦数。
3．疽结型：腹痛剧烈难忍，疼痛拒按，腹皮挛急，脘腹痞满，腹胀如鼓，甚则高热神昏谵语，循衣摸床，舌质红赤，苔黄腻或黄糙，脉沉细数。
〔治疗〕
一、中医疗法
(一)证型论治
1．气滞型：
〔治则〕通里攻下，行气止痛。
〔方药〕大承气汤加减。
枳实15g 芒硝10g 大黄10g 厚朴15g 桃仁15g 甘草10g 炒莱菔子25g
〔加减〕气滞较甚者，加木香15g，郁金15g，川楝子10g；呕吐频繁者加姜半夏10g，桔梗15g，竹茹15g。
2．瘀结型。
〔治则〕通里攻下，行气活血。
〔方药〕大承气汤加减。
方药同上。
〔加减〕腹胀剧者加木香10g，香附15g；瘀滞者。加桃仁10g，当归尾15g。虫积者加苦楝皮、槟榔各15g，食积者加焦三仙各15g；发热者加黄芩、连翘各15g。热毒较盛加金银花30g，公英30g。
3．疽结型。
本型应以手术治疗为主。
(二)内服中成药
1．木香顺气丸1丸，日3次口服；
2．麻仁滋脾丸1丸，日3次口服。
(三)外治疗法
1．针法。
(1)体针：电针双侧足三里，留针20分钟，配合天枢、合谷，呕吐加中脘、内关。
(2)耳针：取穴大肠、小肠、胃。
2．热敷：用热水袋敷于腹部。
3．颠簸疗法：取膝肘位，使上下肢距离加大，充分暴露腹部，让病人放松腹肌，术者双掌轻托病人腹部两侧，由上而下反复颠簸，或左右震荡，震度由小到大，以病人可忍受为度，每次进行50～100次，此法适用于肠梗阻早期，对梗阻中后期者应忌用(对腹水严重、明显血循环障碍者忌用)。
4．中药大承气汤保留灌肠。
(四)单方验方
1．肠粘连缓解方：桃仁10g，赤芍15g，木香10g，乌药10g，番泻叶5g(后下)，炒莱菔子30g，川厚朴15g，芒硝6g，本方适用于气滞型。
2．理气宽肠汤：当归15g，桃仁5g，乌药10g，青陈皮各10g。本方适用于气滞型。
二、西医治疗
多数单纯性、不完全性梗阻可用非手术治疗，以免手术后形成新的粘连，如经治疗不见好转或病情加重及有绞窄者，则需手术治疗。
(一)非手术治疗
1．需禁食水。
2．胃肠减压，是治疗肠梗阻的一项重要措施。
3．纠正水和电解质失衡：失水和电解质丢失在急性肠梗阻时相当突出，治疗时应尽快使之得到补充。可静脉补液，如5%葡萄糖、乳酸林格氏液、10%葡萄糖、0．9%盐水、维生素C等，随时监测血离子变化，待排尿后补充钾离子，绞窄性肠梗阻或单纯性肠梗阻晚期的病人，常有大量血浆和血液的丢失，还需补充血浆和全血。
3．抗生素：抑制肠道细菌生长。
4．其他对症治疗：如熟豆油200ml，胃管注入，温肥皂水600～800ml灌肠。
(二)手术治疗
1．小片粘连或粘连带可采用分离或束带切断。
2．广泛粘连不易分离，且易损伤肠壁浆膜，引起渗血或肠瘘引起再粘连，只宜处理引起梗阻的粘连。
3．若一组肠袢粘连成团不能分离者，可将此段肠管切除行一期两肠吻合术。
4．若粘连肠管无法切除，可行肠短路手术，近侧肠管近端与远侧肠管行端侧吻合。
〔预防与调护〕
非手术疗法的护理。按医嘱禁食、补液，纠正水、电解质及酸碱紊乱，脱水严重者必要时输血加快输液速度，保持胃肠减压通畅，以减少腹胀及毒素吸收。需做手术时，做好术前准备。
术中手术时尽量减少肠管暴露时间，暴露在外的肠管应用温盐水纱布覆盖，避免不必要的腹腔引流。
术后护理需禁食；待肠蠕动恢复正常后可进流质饮食；继续保持胃肠减压管通畅；鼓励病人早期离床活动，促进肠蠕动，防止肠粘连。
〔现代研究〕
大承气汤通里攻下对胃肠屏障功能的保护作用。
采用先进的45Ca、自由基、组胺酶、生物胺等测定技术研究观察到中医下法的代表方剂大承气汤减少肠梗阻时肠平滑肌Ca2+内流，从而减轻高Ca2+对肠组织的损伤；防止肠梗阻时肠粘膜组胺酶下降，减少了肠梗阻时去甲肾上腺素(NA)的释放；防止了肝细胞琥珀酸脱氢酶(SDH)活性降低；抑制葡萄糖，Na+转运电位和增加豚鼠结肠回肠收缩幅度等作用。从而进一步证实大承气汤的以攻为主，攻防兼备的作用，尤其为大承气汤的胃肠屏障保护作用做出了贡献，为大承气汤作用机理的深入研究提出了新思路。