急性胰腺炎

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第450页（4722字）

急性胰腺炎是一种由于胰管阻塞、胰管内压突然增高以及胰腺血液供应不足等原因引起的胰腺急性炎症，是外科常见的急腹症之一。患者多为20～50岁的成人，男女之比大致相等。本病属于中医“结胸”、“脾心痛”、“膈痛”等范畴。

〔病因病理〕

急性胰腺炎的确切病因还不大明了，常见的有胆道感染和过量饮酒。根据临床观察和实验研究，发病机理大约有下列几种：(1)胆汁逆流到胰管。(2)十二指肠液逆流到胰管。(3)胰腺外分泌旺盛。(4)胰腺血液供应不足。(5)外伤及手术创伤。

急性胰腺炎在临床上分为水肿型和出血坏死型两种。水肿型在临床上最为常见，其病变的程度较轻，胰腺的一部分或全部仅有充血水肿、粗大发硬，而无出血、坏死或化脓现象。出血坏死型在临床上比较少见，但病变急剧，胰腺呈深红色或紫黑色，其一部分或大部分可呈坏死状，同时在胰腺组织间可有不同程度的出血现象，甚至可有大量的血液或渗出液流入腹腔引起弥漫性腹膜炎，或者在胰腺表面、大网膜、肠系膜及腹膜上可见有灰白色的脂肪坏死现象，至病程的晚期则可因细菌的继发感染而并有局部化脓现象。

中医认为本病多因情志郁怒、暴食不节、嗜酒、虫石阻遏等因素，引起肝胆肺胃气机郁滞，升降失司，湿热蕴结中焦所致。

〔诊断要点〕

1．患者多有胆道疾病史或暴饮暴食史。

2．突发性持续性上腹部刀割样剧痛，伴阵发性加剧，常向左肩及腰背部放射。腹痛不易为一般镇痛剂所缓解，而进食或饮水后则反有加重。

3．恶心、呕吐常见，早期发作较频繁，内容有食物和胆汁。吐后腹痛不减。晚期出现麻痹性肠梗阻时可呕出粪样物。

4．水肿型病人一般不出现腹胀。如属出血坏死型，由于腹腔内有渗液，腹膜后有出血，肠襻时有麻痹现象，因此腹胀也可能很显着。

5．可出现不同程度的体温升高，若有严重继发感染，高热可持续不退。黄疸一般较轻。皮肤可见出血斑点，脐周或腰部有蓝色瘀斑。少数病例可有腹泻，偶有血便。

6．体格检查上腹部或全腹压痛及反跳痛明显，腹肌紧张，但与胃十二指肠穿孔所致的全腹压痛和板样强直有所不同。肠鸣音减弱或消失。个别病例在剑突下可出现边缘不清的肿块。

7．血清淀粉酶在1～2小时后即开始增高，12～24小时达最高峰。＞500单位／ml即有诊断价值。但其测定值与急性胰腺炎的严重程度并不成正比。尿淀粉酶在发病后12～24小时上升，且下降较缓慢，常在血清淀粉酶下降后几日仍持续增高。

8．血常规白细胞总数及中性粒细胞比例增高。血清钾及钙离子浓度降低，血糖升高。

9．腹腔穿刺可见血性混浊液体，亦可呈脓性。

10．X线腹部平片可见十二指肠、横结肠积气。CT及磁共振检查显示胰腺呈弥漫性增大，伴胰周脂肪间隙消失。

11．超声波检查可见胰腺呈弥漫性均匀增大或部分性增大，界限清晰，并见网膜囊积液。

〔鉴别诊断〕

1．急性胆道感染：常有反复发作史，右上腹疼痛，程度较胰腺炎轻，多向右肩背放射。常伴寒战、高热和黄疸。血、尿淀粉酶不高。

2．急性胃、十二指肠溃疡穿孔：有长期溃疡史，突发上腹部持续性剧痛，并迅速累及全腹，腹肌紧张呈板状硬，肝浊音界缩小或消失，X线检查见膈下有游离气体。

3．急性肠梗阻：腹痛开始多为阵发性，呕吐频繁，呕吐后腹痛可暂时稍缓解。腹痛时肠鸣音经常亢进，腹肌紧张不显着，X线检查可见肠襻内气液平面。既往多有手术史。

4．肠系膜血管栓塞：腹痛一般位于中腹部，疼痛程度不如急性胰腺炎剧烈，甚至肠管坏死后腹痛可完全消失。腹胀较明显，腹肌不甚紧张。患者常有休克，且较急性胰腺炎患者更为持久，几乎直至死亡亦不好转。既往多有心血管病史。

〔辨证分型要点〕

1．肝胃郁热：胁脘阵痛，时作时止，呕吐频作，吞酸嘈杂，食少纳呆，上腹胀满硬痛，舌淡红，苔腻，脉弦滑。

2．脾胃实热：脘胁胀满，疼痛拒按，身热，口干渴，呕吐频作，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

3．肝胆湿热：脘胁满痛，拒按，口苦咽干，泛恶不止，身黄、目黄，便秘尿赤，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。

4．气血两脱：四肢厥冷，吐泻腹痛，面色苍白，神衰欲寐，口不渴，舌淡苔白，脉沉微。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．肝胃郁热。

〔治则〕疏肝理气，和胃消食。

〔方药〕柴胡疏肝散合枳实导滞丸加减。

柴胡20g 黄芩15g 半夏15g 陈皮15g 香附15g 枳壳10g 白芍15g 大黄10g 茯苓15g 黄连15g 白术10g 竹茹15g 厚朴15g

2．脾胃实热。

〔治则〕清热泻火，通里攻下。

〔方药〕大柴胡汤合大承气汤加减。

柴胡15g 大黄10g 黄芩15g 枳实15g 黄连10g 半夏10g 白芍15g 芒硝10g 元胡15g 公英15g 金银花15g

3．肝胆湿热。

〔治则〕清热利湿，疏肝利胆。

〔方药〕龙胆泻肝汤加减。

龙胆草20g 山栀子15g 黄芩15g 柴胡15g 生地15g 车前子15g 泽泻15g 木通15g 当归20g 大黄10g 茵陈20g 元胡15 香附15g

4．气血两脱。

〔治则〕回阳救逆，益气生脉。

〔方药〕回阳救急汤加减。

熟附子15g 干姜10g 人参10g 白术15g 茯苓15g 陈皮15g 五味子15g 半夏10g 当归15g 黄芪20g

(二)内服中成药

1．复方热毒清片，4片／次，3次／日。

2．犀黄丸，3g／次，2次／日。

3．安宫牛黄丸，1丸／次，1次／日。

(三)针灸疗法

1．体针：取足三里、阳陵泉、中脘、肝俞、内关、曲池、上、下巨虚、支沟等穴，留针30分钟，每日2次。

2．耳针：取肝、胆、胰、内分泌、交感、神门等穴，留针30分钟，每日2次。

二、西医疗法

(一)抑制胰腺分泌

1．禁食。

2．胃肠减压。

3．药物应用：阿托品0．5mg或普鲁苯辛15mg，每4～6小时肌肉注射1次。

(二)对抗休克

1．止痛：杜冷丁的效果较好，每6小时肌肉注射50～100mg，但其有乳头括约肌痉挛作用，应配合用阿托品。如疼痛仍不缓解，可用普鲁卡因作胸椎旁封闭，或用连续硬脊膜外阻滞麻醉，或者自静脉滴入0．1%普鲁卡因溶液。

2．输血和输液：休克需要输血以恢复血循环量。此外，尚需注射葡萄糖溶液和生理盐水，以维持体液和电解质平衡，维持肾脏的正常排泄。

(三)抗生素的应用

单纯因细菌入侵而引起的水肿型胰腺炎，及时应用抗生素，如青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素、庆大霉素等，应能防止化脓，控制病变。如为坏死或出血型病变，则注射抗生素对预防继发感染或防止感染扩散，亦属必要。

(四)手术治疗

1．适应症：①症状严重，估计为出血坏死型的急性胰腺炎。②胆源性胰腺炎经非手术治疗无好转者。③重症胰腺炎合并腹膜炎、肠麻痹、呼吸衰竭或出现胰性脑病者。④有胰腺脓肿或假性胰腺囊肿形成者。⑤多次复发性胰腺炎，经检查证实有十二指肠乳头开口狭窄或有胰管梗阻者。

2．手术方式：①腹腔冲洗及负压引流术。②胰腺包膜切开、坏死组织清除及胰液引流术。③胰腺部分切除术。④胆囊切除或胆总管引流术。

〔调护与预防〕

1．有胆道病变或胆结石时应及早治疗，有预防急性胰腺炎的积极意义。

2．在急性胰腺炎痊愈后，更需详细检查胆道系统，如有病变，应及早治疗以防复发。

3．在施行上腹部手术时应尽量避免损伤胰腺组织和结扎有关血管，以免发生组织缺血和坏死而引起急性胰腺炎。

4．在日常生活中，避免过度的精神刺激，避免过量饮酒和暴饮暴食，也可以在一定程度上防止急性胰腺炎的发生。