前列腺癌

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第522页（4831字）

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一。在我国，前列腺癌的发病率明显低于欧美，但随着我国人口寿命的延长及诊断水平的提高，其发病率有上升趋势。

〔病因病理〕

前列腺癌的病因尚不明确，其发病与下列因素有关。

激素影响 性激素已被公认与前列腺癌发生有关，青春期前切除睾丸者，不发生前列腺癌，雄激素被抑制，前列腺癌可缩小或消退，而前列腺癌病人尿中雌酮，雌二醇及17－β酮固醇类水平增高。

种族和年龄因素 前列腺癌有家族发病倾向，发病率与年龄呈明显正相关。

职业与环境因素 前列腺癌的发生与接触镉有关，生活和环境变迁也影响前列腺癌的发生率。

感染因素 有人认为前列腺癌的发生与病毒、细菌、衣原体感染有一定关联。

前列腺癌95%以上为腺癌，其余为移行细胞癌、鳞癌及肉瘤。前列腺癌从腺泡和导管发生，多起源于前列腺周边带，易向包膜浸润，只有到晚期才侵犯尿道。前列腺癌的转移可经局部、淋巴和血行三个途径。

中医认为本病多由气机郁结，水道瘀阻，阴虚无以运化，津液不行输化而致。主要病机有肝、脾、肾脏器功能运化失调。

〔诊断要点〕

1．本病发病年龄多在50岁以上。

2．排尿症状：前列腺癌早期常无临床症状，到晚期才有排尿症状，如尿频，排尿困难，夜尿增多，甚至尿潴留。其特点是排尿症状呈进行性发展，多在1～2年内发生尿潴留。血尿较少见，是前列腺癌晚期症状。

3．远处转移症状：如腰骶部及骨关节疼痛、排便困难、坐骨神经痛、淋巴结肿大、下肢水肿、贫血等。

4．直肠指诊：可扪及前列腺结节或肿块，一般病变区质地硬如石。晚期前列腺癌局部广泛浸润，可呈“冰冻样骨盆”。

5．前列腺活组织检查：前列腺癌的最后诊断是以组织学及细胞学特征为基础的。典型前列腺癌组织学特征除细胞形态异常外，细胞应为无序生长，形成双层细胞缺陷，突出核仁，病灶常多发。常用的活检方式有：①经直肠前列腺穿刺活检。②经直肠前列腺细针抽吸细胞学检查。③经会阴部穿刺活检。④经尿道电切镜活检。

6．实验室检查：血清前列腺特异性抗原(PSA)、血清酸性磷酸酶(PAP)对前列腺癌的诊断甚为重要，前列腺按摩液及尿液中若找到癌细胞亦可确诊。

7．X线检查：可明确是否发生骨转移。

8．CT及MRI检查：常用来诊断前列腺实质性病变。能对前列腺周围组织有无浸润以及浸润范围，盆腔内有无肿大的淋巴结等作出判断，并能观察肿瘤导致前列腺变形情况及肿瘤与前列腺密度差别大小。

〔鉴别诊断〕

1．前列腺增生：直肠指诊发现前列腺硬结节存在的病例中仅一半为癌瘤。结节位于腺体中间沟的多为良性病变，在腺体增生的病例中多数呈对称性，质韧，光滑，中央沟浅平，并可推动。而前列腺癌则绝大多数瘤体硬韧，固定，表面呈节结状，或不规则状，累及精囊时可在精囊部触及牛角状硬韧肿块，通过活组织检查可进行鉴别。

2．前列腺结石：一般前列腺结石不表现出排尿障碍症状，直肠指诊可触及硬结或摩擦感，但腺体多不肿大，表面光滑，中央沟多存在。依靠B超及X线检查可确诊。

〔辨证分型要点〕

1．湿热下注：症见排尿不畅，会阴部不适，小腹胀满，口苦，小便赤涩，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2．气滞血瘀：症见小腹及会阴部胀痛，排尿困难，尿中带血，舌质瘀紫，脉弦涩。

3．脾肾虚弱：年老体弱，腰膝酸软，尿流变细，尿频，畏寒肢冷，下肢水肿，舌淡，苔白，脉细。

4．肝肾阴虚：尿频，夜尿增多，小腹胀满，进行性加重时发血尿，常伴头晕耳鸣，情志抑郁，心烦易怒，舌红，苔少，脉细数。

〔治疗〕

一、中医疗法

1．湿热下注。

〔治则〕清热解毒利湿。

〔方药〕萆薢分清饮加减。

萆薢15g 茯苓10g 车前子15g 丹参15g 黄柏10g 菖蒲15g 白茅根10g 白花蛇舌草30g 半支莲15g 连翘15g 橘核10g

〔加减〕

伴尿频、尿急、尿痛者加木通15g，滑石15g，甘草梢10g。伴尿血者加三七粉10g，小蓟15g，蒲黄炭15g。

2．气滞血瘀。

〔治则〕活血化瘀，散结止痛。

〔方药〕少腹逐瘀汤加减。

小茴香15g 干姜10g 延胡索15g 蒲黄10g 五灵脂10g 当归20g 赤芍15g 川芎15g 王不留行10g 小蓟10g 川楝子15g

〔加减〕尿血不止者，加白茅根15g，茜草15g，丹皮15g；气血虚弱者，加当归15g，黄芪50g。

3．脾肾虚弱。

〔治则〕温肾健脾，化气行水。

〔方药〕肾气丸加减。

熟地20g 山药15g 山茱萸15g 泽泻15g 茯苓15g 丹皮15g 桂枝15g 附子10g 牛膝30g 海藻10g 昆布10g

〔加减〕水肿甚者，加防己15g，木瓜10g，大腹皮15g；大便溏泄者，加肉豆蔻15g，肉桂10g，罂粟壳15g。

4．肝肾阴虚。

〔治则〕滋阴降火解毒。

〔方药〕一贯煎加减。

生地30g 沙参15g 麦冬10g 当归20g 枸杞子20g 川楝子10g 海藻10g 昆布10g 牛膝15g 黄柏10g 白术10g

〔加减〕肛诊局部硬结如石者，加三棱15g，橘核15g，大贝10g；性情急躁，失眠多梦者，加茯神15g，远志20g，木香15g。

二、西医疗法

(一)手术疗法

是治疗前列腺癌惟一的根治疗法。适用于年龄小于70岁，全身状态比较好者。术式包括：

1．根治性前列腺切除术：适合于病灶局限，肿瘤未穿出前列腺包膜者。

2．扩大的根治性前列腺切除术：适合于肿瘤已穿出前列腺包膜，侵及膀胱及精囊者。

3．经尿道前列腺切除术：适用于年老体弱已发生排尿梗阻等并发症者。

(二)内分泌治疗

1．睾丸切除：80%的前列腺癌是依赖于雄性激素生长的，双侧睾丸切除，使前列腺癌生长缓慢或消退。

2．抗雄性激素治疗：甲基氯地孕酮100mg日3次口服；缓退瘤250mg日3次口服。缓退瘤是目前应用较广泛的抗雄性激素药物，它主要作用是阻止雄性激素作用于靶器官，抑制前列腺DNA合成。

(三)化学疗法

环磷酰胺是前列腺癌较敏感的药物，磷酸雌二醇氮芥是目前治疗晚期前列腺癌的重要药物。

(四)放射疗法

适合于前列腺癌局部不易切除，而未发现远处转移的病例。

(五)血流变更术+前列腺动脉化疗

此方法可行间歇性或持续性化疗，使前列腺内有高浓度的抗癌药物。

〔调护与预防〕

1．保持心情舒畅，注意饮食搭配，忌食油腻、辛辣之品。

2．节制房事，适当参加体育锻炼。

3．保持肛门及会阴部清洁，以防感染，积极配合治疗。

〔现代研究〕

对晚期前列腺癌采用静脉化疗，文献报告有效率仅为25%。若采用介入治疗，使肿瘤局部产生高浓度化疗与缺血坏死协同作用，可明显提高疗效。对雄激素非依赖性前列腺癌或内分泌治疗无效者则尤为适宜。

介入疗法一般以6～7F导管径双侧髂内动脉超选择插入前列腺主要供血动脉分支，先灌注化疗，再进行栓塞。所用化疗药物为顺铂400mg，丝裂霉素4～10mg，表阿霉素25～30mg，长春新碱0．5～1mg。采用每次均含顺铂的三联用药方案。栓塞剂选用明胶海绵颗粒。

一般在介入治疗后2～3周行TUR，切除肿瘤与腺体15～40g，在TUR当天至7天(平均4．5天)，采用ND－Ⅱ型液氮低温治疗机行经尿道冷冻术。冷冻温度为－160～－180℃。冷冻时间为10～25分钟(平均18．5分钟)。

因介入疗法维持期短，故在前列腺(肿瘤)体积缩小，其血供尚未复通时采用TUR治疗，以争取术中多切除癌组织，从而更有效地解除膀胱出口梗阻。对TUR术后残留癌则施加冷冻术。文献报道治疗后，前列腺体积、血清PSA尿流率及剩余尿量测定，与治疗前相比均有明显改善，远期疗效有待于进一步研究。