前列腺肥大
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第543页（5300字）
前列腺肥大亦称良性前列腺增生，是老年男子的常见病。男性自40岁以后，前列腺可有不同程度的增生，50岁以上才出现症状，90岁以上则100%有前列腺增生组织学变化。
前列腺增生引起排尿障碍时，属祖国医学“癃闭”范畴，癃者，指小便不畅，点滴而出。闭者，指小便不通，欲解不得，一般统称为“癃闭”。
〔病因病理〕
前列腺增生的病因尚不清楚，可能与老年人性激素平衡失调有关，特别是前列腺组织内雄性激素代谢紊乱关系密切。
前列腺是由尿道周围区，移行正和周边区腺体所构成，发生增生的部分主要是尿道周围区和移行区腺体，病理改变为腺管扩大、增生和平滑肌增生，并可将正常的周边腺体脐压成膜状，形成假包膜，临床上称为外科包膜。前列腺移行区呈弥漫性增大，继而向两侧扩展，形成所谓两侧叶肥大，尿道周围区腺体增生，向尿道近端发展，多向膀胱内突出，形成所谓中叶肥大，故使前列腺尿道延长，受压，变形，尿道阻力增加，引起排尿困难。
前列腺增生引起尿路梗阻时，膀胱压力增高，导致以逼尿肌代偿性肥大、肌间囊增粗，肌囊间膀胱壁薄弱区向外膨出，形成假性憩室。长期梗阻可继发肾积水、输尿管扩张、肾功损害，以致尿毒症，并可继发感染及结石。
中医认为本病属“癃闭”范畴。尿液的排泄是由肺、脾、肾、小肠、胃、膀胱、三焦等脏腑相互协调所完成，与肺、脾、肾、膀胱、三焦关系尤为密切。如肺气失宣，脾虚气陷，肾气虚弱，膀胱气化失司，三焦通调水道不利均可导致升降失调，气血瘀阻，痰浊凝结而发本病。
〔诊断要点〕
1．老年男性，一般在50岁以上，有排尿困难、小腹胀、尿频、夜尿次数增多，甚至出现假性尿失禁或尿潴留。
2．直肠指诊前列腺明显增大，中央沟变浅或消失。
3．残余尿测定：正常人排尿后膀胱残留尿液一般少于5ml。如通过导尿或B超测定残余尿量超过50ml，则有临床意义。需要指出的是B超测定残余尿量虽痛苦小，但不够准确。
4．CT或彩超检查：有助于了解前列腺大小形态、密度，并有助于鉴别有无前列腺癌。
5．膀胱镜检查：膀胱内可见许多小梁和陷凹。因器械可致尿道损伤，有一定痛苦，故在其他检查不能明确诊断或伴有血尿究其原因时才使用。
〔鉴别诊断〕
1．前列腺癌：直肠指诊前列腺常不对称，呈结节状，坚硬如石，同时伴有酸性磷酸酶增高，骨转移等，活组织或针吸细胞学检查可明确诊断。
2．膀胱颈纤维化增生：多为慢性前列腺炎所引起，出现相同症状，但多见于40～50岁男性。前列腺不大，触及硬结且较固定，前列腺液异常。
3．神经性膀胱功能障碍：同样有排尿困难、尿潴留、尿频或继发结石、肾盂积水，但本病常有神经系统损伤史，常伴有下肢感觉或运动功能障碍。膀胱测压，B超和尿液动力学测定可鉴别。
4．膀胱癌：如膀胱癌位于膀胱颈附近亦可形成膀胱外口梗阻，但膀胱癌常伴有血尿，做膀胱镜或CT检查可以鉴别。
〔辨证分型要点〕
一、虚证
1．肾阳虚：小便点滴不畅，尿排出无力尿色清白，腰膝酸软，畏寒肢冷，面色
白，舌淡，苔白，脉沉细弱。
2．肾阴虚：小便频数不爽，淋漓不尽，尿少黄赤，头晕目眩，咽干口燥，五心烦热，失眠多梦，舌红、少苔，脉细数。
3．脾虚气陷：小腹胀，时欲小便，尿少不畅，气坠脱肛，欲解大便，气短懒言，倦怠神疲，纳食减少，舌淡，苔薄白，脉细无力。
二、实证
1．肺热气闭：小便不畅或点滴不通，胸中烦闷，烦渴引饮，咽干口燥，舌红，苔薄黄脉滑数。
2．湿热下注：小便频数不爽，尿道涩痛，尿色黄，或尿血，口苦口粘，舌红，苔腻，或黄腻，脉数。
〔治疗〕
一、中医疗法
(一)辨证论治
1．虚证：
(1)肾阳虚：
〔治则〕温补肾阳，利尿启癃。
〔方药〕济生肾气丸加减。
熟地20g 山萸肉15g 山药20g 丹皮20g 泽泻15g 茯苓15g 附子10g 肉桂10g 牛膝40g 车前子15g 黄芪50g 人参10g
〔加减〕年老体弱，肾阳虚衰，神疲萎顿，腰脊酸痛者，加肉苁蓉、鹿茸、紫沙车、仙灵脾；畏寒无汗者，加麻黄、细辛；泛恶呕吐者加半夏、陈皮、竹茹。
(2)肾阴虚：
〔治则〕滋阴补肾，通利水道。
〔方药〕知柏地黄丸加减。
生地20g 山药25g 山萸肉15 丹皮20g 泽泻15g 茯苓15g 川牛膝30g 车前子25g 女贞子15g 旱莲草15g 龟板15g 麦冬20g
〔加减〕若大便干燥者，加玄参、大黄；若小便涩痛者，加灯心草、石苇、竹茹、木通；若腰膝酸痛者，加川断、杜仲。
(3)脾虚气陷：
〔治则〕补气升阳，淡渗利湿。
〔方药〕补中益气丸加减。
黄芪50g 白术20g 陈皮20g 党参25g 当归20g 升麻10g 柴胡20g 桂枝15g 泽泻15g 车前子10g
〔加减〕腹胀者，加焦三仙、砂仁、半夏；手足不温少腹发凉者，加乌药、小茴香。
2．实证：
(1)肺热气闭：
〔治则〕清利肺热，降气利水。
〔方药〕清肺饮加减。
黄芩15g 桑白皮15g 地骨皮15g 麦冬15g 栀子10g 木通10g 车前子10g 茯苓15g 杏仁10g 桔梗10g 前胡10g 王不留行10g 生甘草10g
〔加减〕咳嗽，痰多，胸闷者，加瓜蒌、青皮、紫菀；心烦溲赤者，加黄连、竹叶。
(2)湿热下注：
〔治则〕清热利湿，通利小便。
〔方药〕八正散加减。
瞿麦15g 萹蓄15g 车前子10g 木通10g 骨石15g 甘草梢10g 大黄5g 栀子15g 茯苓15g 黄柏10g
〔加减〕尿血者，加小蓟、三七粉、白茅根；兼有结石者，加石苇、海金砂、鸡内金。
(二)中成药
1．前列通片，每次6片，日3次，口服。
2．五子衍宗丸，每次6g，日2次，口服。
(三)单方验方
1．蝼蛄焙干研末，每次10g，日3次，口服。
2．中药坐浴治疗，药物组成：野菊花30g，皂角刺15g，贝母15g，归尾15g，白茅根30g，牛膝30g，泽兰15g，丹参15g。
二、西医疗法
(一)非手术疗法
1．雌激素：用药期间能使前列腺缩小，解除机械性梗阻，停药后前列腺又可增大。对早期病人有一定疗效，常用的药物有乙烯雌酚，每日2mg，逐日增加1mg，至6mg维持，直至乳腺发胀，乳晕色黑，维持2周，逐渐减量。雌二醇的作用较乙烯雌酚强，但副作用大，故较少使用。
2．α受体阻滞剂：应用α受体阻滞剂，可阻断前列腺及膀胱颈部的α受体，使前列腺平滑肌松弛，减少排尿阻力。常用的有酚苄明5～10mg，每日2次口服，对急性尿潴留早期效果较好。
3．留置导尿：适应于急性尿潴留，尿量多于500ml者。凡反复出现尿潴留，心肝肾肺功能较差者，应留置导尿，待药物治疗使梗阻减轻后拔除导尿管。
4．经尿道前列腺段尿道气囊扩张术：采用三腔特别导尿管，在硬膜外麻醉下，下导尿管后气囊固定，对前列腺段尿道进行扩张。
此外，近年来微波、射频、激光等疗法发展较快，这些方法痛苦小，术后恢复快，适用于体质较差，难于耐受手术者。
(二)手术疗法
手术切除增生的前列腺组织是较理想的治疗方法。但大多数病人年龄较大、体质较差，术前应系统检查心、肺、肝、肾功能状况，梗阻较轻，或难于耐受手术者，可采用非手术疗法或姑息性手术，如膀胱造瘘、双侧睾丸切除等。
〔调护与预防〕
1．应避免憋尿、受寒、大量饮水，特别是饮酒，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。
2．留置导尿管注意是否通畅，有无血性尿液，尿道口是否有脓性分泌物。
3．小腹部热敷，诱导排尿。
〔现代研究〕
舍尼通治疗前列腺增生的临床疗效研究：瑞典从裸麦花粉的特殊提取物中获得的水溶性成分P5和脂溶性成分EA10所组成的舍尼通，国内外已普遍用于前列腺增生症(BPH)的治疗。
有研究证明舍尼通可以明显抑制前列腺增生的上皮细胞和成纤维细胞的增殖，且上皮细胞更为敏感。体外培养的前列腺细胞随加入舍尼通浓度的增加而减慢生长，舍尼通对含丰富胆碱能神经的膀胱颈、后尿道有抑制作用，实验观察到舍尼通能增加猪、鼠的膀胱收缩力，松弛尿道平滑肌，该作用与剂量呈正相关。
舍尼通阻断双氢睾酮与其受体结合，抑制前列腺增生，但不降低双氢睾酮等雄激素水平，与其他雄性激素拮抗剂治疗BPH不一样，不会产生PSA下降而掩盖前列腺癌的诊断。
由于舍尼通从花粉中提取，本身无毒，动物实验显示还能保护肝、肺免受氟化铵毒性作用，并且能降低氟化铵引起的肝AKP、转氨酶血脂增加和改善胆碱酯酶的下降。