脑挫裂伤

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第560页（3823字）

脑挫裂伤是脑的器质性损伤，有散在出血或碎裂，加速性脑挫裂伤病灶位于受击部位，极少在对冲部位，减速性脑挫裂伤，其病灶既可在受力处，又可在对冲部位。头后部受力时，易发生对冲伤。中医属“头部内伤”范畴。

〔病因病理〕

伤后不论脑挫裂伤程度如何，在损伤部位脑组织随着时间的发展而出现一系列的继发性病理过程：神经细胞、神经胶质细胞的水肿，变性坏死，液化，最后在局部遗留固定痕迹。脑组织的水肿和出血导致颅内压的增高，造成一系列的颅压增高症状。

中医认为脑受暴力损伤后，导致脑气受扰，脑络受损，伤及督脉，必致气血内乱，瘀血停滞，脉络受阻，清窍阻闭，神明皆蒙之证。

〔诊断要点〕

1．昏迷程度于伤后立即达高峰，昏迷时间多在半小时以上，多者可达数小时、数日或更久，亦可长期昏迷。醒后仍见嗜睡、烦躁、恶心、呕吐等症状。

2．伤后即出现神经系统定位体征，如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、同向偏盲、癫癎、脑膜刺激症等。

3．重型脑挫裂伤常表现颅内压升高，血压增高，脉搏洪大缓慢，呼吸深慢，丘脑下部损害时可出现中枢性高烧，或见双瞳孔不等大或散大，眼球固定，去脑强直等。

4．脑血管造影有时可见血管痉挛、中线血管向对侧移位等。

5．CT平扫显示点片状高密度影，或高低混杂影，脑水肿可见大片低密度影，脑室被压移位或变小等。

〔鉴别诊断〕

1．脑震荡：伤后昏迷时间短，症状轻，无神经系统定位体征。发生范围小在“哑区”又极轻的脑挫伤，需脑脊液检查才能鉴别。

2．颅内血肿：病人多表现有中间清醒期，或意识逐渐加重，并有较重的头痛、恶心、呕吐、血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢等。CT扫描即可准确诊断。

〔辨证分型要点〕

1．气闭清窍。

伤后病人立即昏倒，不省人事，牙关紧闭，喉中痰鸣，双手紧握，甚者四肢拘急抽搐，二便不通，脉弦紧。

2．肝风内动。

伤后昏死不苏，或谵狂神昏，胸高气上，呼吸不畅，烦躁抽搐，甚则角弓反张，舌质红降，苔黄腻，脉弦细而数。

3．痰蒙清窍。

病人头晕，头昏，恶心欲吐，神清呆滞，多寐善忘，口角流涎，舌质绛，苔滑腻，脉弦滑。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．气闭清窍。

〔治则〕辛香开窍，醒脑安神。

〔方药〕苏合香丸加减。

檀香10g 沉香10g 麝香0．8g 白术15g 天竺黄10g 乳香10g 没药10g 朱砂15g

〔加减〕头痛者加蔓荆子10g 白芷10g；夜寐不安者加酸枣仁10g，琥珀10g。

2．肝风内动。

〔治则〕平肝熄风，通窍定志。

〔方药〕天麻钩藤饮加减。

天麻10g 钩藤15g 石决明15g 夜交藤10g 茯神15g 白芍15g 代赭石20g 甘草10g 沉香10g 牛膝15g 川芎15g

3．痰蒙清窍。

〔治则〕化痰利窍，升清降浊。

〔方药〕涤痰汤加减。

半夏10g 胆星10g 橘红15g 枳实15g 茯苓15g 菖蒲15g 白术15g 人参10g 苏木20g 川芎15g

(二)内服中成药

1．昏迷、躁动、痰鸣者，苏合香丸，每次1丸，每日2～3次。

2．昏迷伴抽搐者，安宫牛黄丸或至宝丹，每次1丸，每日1～2次。

3．昏迷高热惊厥者：用神犀丸或紫雪丹，每次1粒，每日1～2次。

4．脑干损伤昏迷者用参附汤(人参25g，附子15g煎汤)，加麝香5g冲入汤药后，分早、晚2次服。

4．脑挫裂伤伴颅骨骨折者合服接骨丹5粒日3次。

(三)外治疗法

1．脑挫裂伤伴头皮血肿者外敷芙蓉膏，方药见头皮血肿。

2．脑挫裂伤伴颅骨骨折者用混元膏：羚羊血25g 没药25g 漏芦15g 红花15 大黄10g 麝香15g 升麻15g 白芨25g 生栀子10g 甘草10g 明雄黄25g 白敛15g共为细末，用米醋熬成膏，敷于伤部。

注：上两方外用药适用于无皮损伤者。

(四)单方验方

1．苏气汤：乳香、没药、大黄各5g 山羊血3g 苏叶、荆芥、丹参各15g 当归、白芍、羊踯躅各25g 桃仁14粒。

2．痰厥头痛配三生丸：半夏、白附子、天南星各等分，为细末，生姜汁浸，蒸饼为丸，如绿豆大，每服40丸，食后姜汤送下。

二、西医治疗

(一)对症治疗

1．脱水疗法：20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，2～3次／日，可加速尿40mg静脉注射。限制入水量，输液2000ml／日以内。

2．激素的使用：地塞米松可减少脑组织含水量，保护脑细胞结构，20mg日1次静滴，连用6天逐渐减量。

3．冬眠低温疗法：目前有人认为这一方法只有理论上的意义，很少实用价值。但在临床对严重脑挫裂伤和脑干损伤择选适当病例，谨慎地进行冬眠低温治疗，亦有可能度过危急关键时期。

4．神经营养药：三磷酸腺苷20mg、辅酶A50单位、细胞色素C15mg加10%葡萄糖500ml静脉滴注，脑活素1支加10%葡萄糖250ml静脉滴注。

5．蛛网膜下腔出血严重者：抗血纤溶芳酸100mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，500mg／日。6－氨基己酸4g加5%葡萄糖或生理盐水100ml静脉滴注。

6．注意酸碱平衡：水电平衡和呼吸道通畅。

(二)手术治疗

一般脑挫裂伤皆采取非手术疗法。但脑挫裂伤较局限而脑组织碎裂严重、局部脑水肿、脑坏死、脑液化，或并有脑疝征象，可考虑开颅清除挫碎坏死的脑组织及小凝血块，并作去骨瓣减压术，一般可结合颅内探查情况进行手术。估计病人昏迷时间长者，应早行气管切开术。

〔调护与预防〕

1．注意保持安静整洁，空气新鲜，避免噪声及注意室内温度湿度。

2．注意肺部并发症：老年人应注意心脏功能，昏迷病人注意呼吸道通畅及分泌物误吸，注意预防发生眼、口腔、泌尿系感染及褥疮等发生。

3．注意病人营养，保证充足热量，对瘫痪肢体进行被动运动。