深静脉血栓形成
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第588页（6064字）
深静脉血栓形成是指深静脉腔内急性非化脓性炎症，并伴有静脉腔内血栓形成，导致静脉回流障碍而引起血栓远端静脉高压等疾病。临床以患肢肿胀、疼痛、浅表静脉扩张等为表现特点。若栓子脱落，可并发肺栓塞，危及生命。多发生于下肢，累及上肢较少见。根据发病部位，可分为髂股静脉血栓形成，小腿肌肉静脉丛血栓形成，腋锁静脉血栓形成等。相当于中医“脉痹”、“肿胀”等范畴。
〔病因病理〕
引起深部静脉血栓形成的病因很多，如创伤，手术，妊娠，分娩，心脏病，恶性肿瘤，口服避孕药以及长期处于制动状态等，但最常见是各种外科手术后引发，其病理变化特点为静脉壁的损伤，血流状态的改变及血液高凝状态等导致深静脉血栓形成。
中医认为本病形成多由外伤、手术等各种致病因素作用下，致久卧气虚，气虚则血瘀，瘀血阻于脉道，营血回流障碍，水津外溢，聚而为湿，湿郁日久化热，湿热下注而发诸证。
〔诊断要点〕
1．病史：多由各种致病因素如各种外科手术，妊娠分娩，创伤等被迫长期卧床病史的患者。
2．髂股静脉血栓形成：(1)起病急骤，全下肢明显肿胀，严重时可波及少腹部，患肢疼痛，可伴有寒战，高热，脉快等中毒症状。(2)查体见患肢皮色如常或暗红，严重时呈青紫色，皮温正常或增高，浅静脉曲张，股三角区压痛明显。(3)理化检查：①多谱勒超声检查：简便有效，可反复检查，能迅速作出结论。②电阻抗体积描记仪检查：可测得最大静脉容量(MVC)和最大静脉回流量(MVO)有明显减低。③静脉造影：下肢顺行性静脉造影可明显血栓的有无。④放射性核素静脉造影：可显示侧支循环形成及血管周围有虚疏影迹征象。⑤放射性纤维蛋白原试验：可显示血管造影迹突然中断，血管内有圆形异常浓集或“串珠”征，侧支循环形成显影。⑥血液流变学检查：全血粘度、血浆粘度增高，红细胞聚集性增强，纤维蛋白原升高等。(4)若血栓脱落，可致肺栓塞；出现突发性胸痛、气急、咳嗽、咯血，甚至休克，危及生命。
3．小腿肌肉静脉丛血栓形成：(1)患肢小腿局部明显膨胀感和疼痛，行走或站立时加重，小腿尤其是足踝部呈凹陷性肿胀，且活动后加重。病情进展，可累及小腿主干静脉，最后累及髂股静脉。(2)查体见患肢皮色正常或略暗，皮温正常或稍高，浅静脉可充盈，H。man氏征阳性。(3)理化检查：①血液流变学检查：如纤维蛋白原，全血粘度，血浆粘度等。②多谱勒超声检查。③放射性纤维蛋白原试验：对难以发现的小腿肌肉静脉丛血栓形成，具有诊断价值。
〔鉴别诊断〕
1．原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：本病是由于下肢深静脉瓣膜游离缘松弛，下重、瓣叶对合不紧，使部分静脉血液向肢体远端倒流，引起深静脉高压和瘀血，产生肢体广泛性肿胀及浅表静脉曲张，临床上通过静脉顺行性造影，明确诊断。
2．下肢淋巴水肿：本病发展缓慢，逐渐出现肢体肿胀，皮肤增厚，粗糙，坚硬如象皮腿。无疼痛，无浅表静脉曲张，皮温、皮色多正常，很少发生湿疹和溃疡。多谱勒超声波可明确诊断。
〔辨证分型要点〕
1．脉络湿热(相当于早期)：患肢突然肿胀、疼痛、皮肤发红，皮温正常或升高，可伴有发热，便秘，溲赤，口渴不欲饮，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数或弦数。
2．湿热瘀滞(相当于中期)：患肢肿胀按之凹陷，疼痛，痛有定处，皮色暗红或紫红，可伴有色素沉着及浅表脉络显露，可有发热。舌质红或暗红或见有瘀斑点，苔白或白腻，脉沉涩。本证可以是脉络湿热证的恢复期。
3．气虚血瘀(相当于后期)：患肢肿胀，按之凹陷，朝轻暮重，沉重酸胀，皮温及皮色正常，患肢脉络显露，可伴有身疲乏力，不欲饮食，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。
〔治疗〕
一、中医疗法
(一)证型论治
1．脉络湿热。
〔治则〕清热利湿，活血通络。
〔方药〕四妙勇安汤加减。
金银花30g 薏苡仁20g 苍术15g 黄柏15g 牛膝15g 萆薢15g 土茯苓20g 当归15g 玄参15g 桃仁15g 红花20g 甘草10g
〔加减〕若肿胀明显者加木通15g，车前子15g，泽泻15g，赤小豆15g；若热盛伤津口渴不欲饮者加生地15g，石斛15g，花粉10g；若疼痛较剧者加米壳30g；若红肿热痛甚者加公英20g，地丁20g；便秘甚者加大黄10g。
2．湿热瘀滞。
〔治法〕活血化瘀，利湿通络。
〔方药〕活血通脉汤加减。
丹参30g 鸡血藤30g 赤芍15g 当归15g 川芎15g 桃仁15g 牛膝15g 公英20g 金银花20g 苡仁30g 土茯苓15g 泽泻15g 甘草10g
〔加减〕若疼痛甚者加元胡15g，乳香15g，没药15g；若肿胀重者加赤小豆20g，大腹皮15g；若气虚者加黄花30g，党参20g。
3．气虚血瘀。
〔治法〕益气和营，活血通络。
〔方药〕四君子汤加减。
黄芪20g 党参20g 白术15g 茯苓15g 赤芍15g 桃仁15g 红花20g 牛膝15g 地龙15g 泽泻15g 陈皮15g 甘草10g
〔加减〕若纳呆食少者加焦三仙各15g，鸡内金15g；若腰酸腿软加菟丝子15g，川断15g；若局部有湿疹者加苡仁20g，苦参15g，苍术15g，黄柏15g；若肢冷麻木者加川桂枝10g。
(二)内服中成药
1．大黄
虫丸：每丸重3g，每日2次，每次1～2丸，适于瘀血阻滞并有热毒者。
2．毛冬青片：每次5片，每日3次口服。适于脉络血瘀者。
3．消栓通络片，每次10片，每日3次口服。
4．新消片，每次5片，每日2次。
5．复方丹参片，每次4片，每日3次。
(三)外治疗法
1．熏洗法：(1)活血止痛散：透骨草、延胡索、归草片、姜黄、川椒、海桐皮、威灵仙、川牛膝、乳香、没药、羌活、白芷、苏木、王加皮、红花、土茯苓各9g。煎汤趁热熏洗患肢，每日1～2次，每次30～60分钟。(2)熏洗方：苏术30g，制草乌、川乌、川椒、秦艽、芒硝、威灵仙各15g，荆芥、防风、红花、松节各9g，先熏后洗，每日2次，每次30～60分钟。
2．敷贴法：(1)消炎膏、三黄散：消炎膏由黄芩、黄柏、大黄各10g，煅石膏270g共研细末。三黄散由黄芩、黄柏、大黄各等量组成。取二者各半，用蜜水调敷患处，或用鲜芙蓉叶，鲜菊花叶捣烂敷患处，用于脉络湿热型。(2)大黄糊剂：生大黄粉500g，王枢丹10g，面粉适量，用温水，稀醋调成糊状，敷于患处，隔日1次，用于湿热型。
(四)注射疗法
1．脉络宁注射液：0．9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml，脉络宁注射液20ml～40ml，日1次静点。
2．丹参注射液：20ml加入0．9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml，日1次静点。
3．川芎嗪注射液：160mg～200mg加入0．9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，日1次静点。
(五)针灸及穴位注射疗法
1．丹参注射液穴位注射：主穴：足三里、三阴交。配穴：地机、丰隆、阴陵泉等。用法：取丹参注射液4ml，每次注一穴，每日1次，各穴位交替轮流应用，注射时应“得气”后注入药液。15～30次为一疗程。
2．维生素B1穴位注射：取穴：足三里、三阴交等。用法：取维生素B1100mg，每次注一穴每日1次，各穴可交替应用，30次为一疗程。
(六)单方验方
1．活血祛瘀片：刘寄奴45g，当归、赤芍、羌活各30g，桃仁、红花、甲珠、土元各24g，公丁香、生大黄各15g，制无名异60g，木香18g，共研末制成0．3g片剂，每服10片，日服3次。
2．四虫丸：水丸，每次3g，日服2次。适于瘀血阻滞者。
二、西医疗法
(一)一般疗法
1．急性期卧床休息，肢体位置宜高出心脏平面20～30cm，膝关节放于5～10度微屈曲位，时间为15天左右，以利静脉回流，减轻患肢瘀血状态。
2．避免用力排便，剧烈咳嗽等，以防血栓脱落。
(二)药物治疗
1．抗凝疗法：适用于发病3天以上的患者。抗凝剂不能溶解已形成的血栓，但可通过延长凝血时间来预防血栓的发展，繁衍和再发，有利于促进早期血栓的自体消溶。通常先用肝素，用量每千克体重1～1．5mg，可静脉或肌肉注射，每日2～3次。应用肝素时需测定凝血时间。若出现出血，可用硫酸鱼精蛋白作拮抗剂，剂量按1～1．5mg对抗肝素1mg。连续使用5～7天后采用长期抗凝治疗，在停用肝素前2日开始服华法林15mg，次日10mg，第3天后用维持量2．5mg，持续3～6个月。其间定时测定凝血酶原时间。若应用香豆素类引起出血者，可静脉注射维生素K110mg～20mg。
2．溶栓疗法：适用于发病72小时以内者，具有溶解血栓作用。首先尿激酶，每次20万u溶于生理盐水或低分子右旋糖酐500ml内静滴，每日2次，用一周。或每日应用20万u，使用时将尿激酶日剂量的一半稀释后，加入生理盐水或低分子右旋糖酐500ml内静滴，而另一半用生理盐水稀释，于12小时后静脉注入。或用4～8万u从患肢末梢深静脉注入，可增加其溶栓作用，尤适于腘静脉栓塞。溶栓疗法结束后仍应继续用抗凝疗法。
3．祛聚疗法：(1)低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注。常作为辅助治疗而不作为单独疗法。(2)潘生丁片：50mg／次，3次／日口服，(3)阿斯匹林片：100mg／次，1次／日口服。
(三)对症治疗
1．若患肢疼痛明显，给予镇痛剂缓解疼痛，强痛定注射液100mg肌注或杜冷丁注射液50～100mg肌注。
2．若患肢炎症明显，适当应用抗生素治疗，如青霉素注射剂800万u溶入0．9%氯化钠注射液，日1次静点。
3．病情严重者，可注意维持水与电解质平衡，可采用支持疗法，输液，输血等。
4．急性期若便秘者，可用开塞露外用，咳嗽者，应用镇咳药。
5．若有动脉痉挛：可应用交感神经阻滞药或用血管扩张剂以缓解血管痉挛，改善肢体血液循环。
(四)手术疗法
1．取栓术：适于发病72小时内(尤以48小时内最佳)。广泛性髋股静脉血栓形成，伴有动脉供血障碍者。
2．旁路转流术：(1)大隐－股静脉旁路转流术，适于髋－股静脉阻塞而股浅静脉通畅者，使患者的静脉血经转流的大隐静脉向对侧股静脉回流。(2)原位大隐－腘静脉旁路转流术，适于局限在股浅静脉的阻塞性病变，股总和腘静脉及其分支通畅者。
〔调护及预防〕
1．避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。
2．术后或产后嘱病人多作深呼吸及咳嗽动作，鼓励病人多作下肢活动。
3．避免长期卧床，尽可能早期下床活动，必要时下肢穿用弹力长统袜。
4．急性期病人应绝对卧床休息2周，患肢抬高心脏水平位20～30cm，膝关节略屈曲位。
5．急性期应避免用力排便及剧烈咳嗽等。