下肢淋巴水肿

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第595页（4848字）

淋巴水肿是指人体某部分淋巴管阻塞或发育异常引起淋巴液回流障碍，导致组织淋巴水肿。临床以肿体肿胀，皮肤增厚，粗糙，坚硬如象皮为主要表现，一般多发生在四肢，以下肢为最常见，相当中医“象皮肿”范畴，俗名“大脚疯”。

〔病因病理〕

淋巴水肿临床分为原发性和继发性两类。

原发性淋巴水肿是由于淋巴系统先天性发育异常，主要因淋巴管发育不良或瓣膜功能不全，或缺如等而致淋巴管狭窄、淋巴液回流受阻，发生本病。分为先天性淋巴水肿，遗传性淋巴水肿，早发性淋巴水肿，迟发性淋巴水肿四种。

继发性淋巴水肿可由外伤，炎症，手术广泛切除，肿瘤，丝虫病感染，放射治疗后等引起淋巴结缺损、狭窄及阻塞，使淋巴液回流受阻，淤积于皮下组织间隙内，形成淋巴水肿。在我国常见的是丝虫性肢体淋巴水肿及链球菌感染性淋巴水肿。

淋巴水肿病理变化是淋巴管损伤，淋巴液回流障碍，淋巴液潴留在组织间隙中。由于富含蛋白的淋巴液不断刺激皮肤及皮下的纤维组织增生，皮下脂肪被大量纤维组织所代替，病久可出现皮肤显着增厚，纤维化。

中医认为本病多由湿热之邪侵渍肌肤，日久不出，流注下肢，或脾虚水停，湿遏气阻，气血阻塞不通，水津外溢所致。日久正气损伤，气虚血瘀，瘀血阻络，出现皮肤粗糙、坚硬等。

〔诊断要点〕

1．原发性淋巴水肿：(1)先天性淋巴水肿：出生后即在一侧肢体出现局限性或弥漫性水肿，按压后可出现明显的凹陷性压窝，日久压窝越来越不明显，甚至皮肤增厚，弹性消失，病变范围往往不超越膝关节。(2)遗传性淋巴水肿：在同一家族中可有多人患此病，出生后病变在一侧肢体，局限在小腿以下。(3)早发性淋巴水肿：多发于30岁以下的青少年，女性居多，初起肿胀仅限于足及踝部，月经期或长时间站立时肿胀加重，抬高患肢或卧床休息可减轻。日久可蔓延至小腿，很少波及整个肢体。后期可出现皮肤增厚，肢体增厚，弹性消失。(4)迟发性淋巴性水肿：发病在30岁以后的人群。

2．继发性淋巴水肿：多有外伤，感染，手术广泛切除，放射治疗，丹毒，肿瘤，丝虫病等病史。(1)丝虫性淋巴水肿：多发于15～50岁之间，男性居多。丝虫感染初期发热，局部胀痛等，可数年发作1次，可每年数次；发作可持续几小时，亦可持续5～6天，反复感染则可出现肢体肿胀，甚至增粗，皮肤增厚等症。血液学检查，可在末梢血液中找到微丝蚴。(2)细菌感染性淋巴水肿：有下肢丹毒反复发作史，屡次发作后引起肢体肿胀，初起多为凹陷性水肿，日久皮肤粗糙，肥厚，坚韧，少数可发生慢性溃疡，久不愈合。(3)肿瘤性淋巴水肿：肿胀初起于肢体近端，之后向远端蔓延，多呈无痛性，进行性发展。

3．淋巴管造影：可显示淋巴管发育不良，或缺乏，或畸形，或阻塞等。

〔鉴别诊断〕

1．下肢深静脉血栓形成：多见于术后、产后、妊娠等，发病急，数小时后水肿迅速发展为整个肢体，出现肿胀、疼痛，患肢皮温高，浅静脉扩张，股三角区压痛，同时出现发热等。慢性期可出现皮肤色素沉着，彩色超声检查提示深静脉内血栓形成。

2．血管神经性水肿：多由致敏性因素刺激而产生肢体肿胀，发病急剧，经过积极治疗后水肿可迅速消退。本病水肿可呈间歇性发作。

3．全身疾病性水肿：心衰，肾衰，营养不良，肝性及粘液性水肿等可引起双下肢水肿。通过仔细地询问病史，体格检查及必要的其他检查能够与淋巴水肿鉴别开来。

〔辨证分型要点〕

1．湿热下注：患肢肿胀，按之凹陷，疼痛，皮肤色红，触之柔软，伴有骨节酸痛，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2．瘀血阻滞：患肢肿胀、增粗，皮肤增厚、粗糙，按之较硬，伴有面色少华，周身乏力，舌质淡，或有瘀点，或有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。

3．寒湿阻络：患肢肿胀，走路时沉重，按之凹陷，皮色不变，伴形寒肢冷，舌质淡，苔白腻，脉沉濡。

〔治疗〕

一、中医疗法

(一)证型论治

1．湿热下注。

〔治法〕清热利湿，通络消肿。

〔方药〕四妙勇安汤加减。

金银花30g 玄参20g 当归15g 苍术20g 黄柏20g 泽泻15g 木通15g 丹皮15g 赤芍15g 薏苡仁20g 甘草10g 牛膝20g

〔加减〕若肿胀明显者加茯苓20g，泽兰15g；若发热恶寒者加公英20g，地丁20g。

2．瘀血阻滞。

〔治法〕活血化瘀，通络消肿。

〔方药〕桃红四物汤加减。

桃仁15g 红花20g 川芎15g 当归15g 赤芍20g 生地15g 丹参20g 牛膝15g 炒山甲10g 甘草10g

〔加减〕若患肢坚韧加三棱15g，莪术15g；若有胸胁胀满者加枳壳15g，木香15g，陈皮15g；伴有面色少华者加党参20g，黄芪20g。

3．寒湿阻络。

〔治法〕温阳行水，活血通络。

〔方药〕真武汤加减。

茯苓20g 白术15g 桑叶20g 坤草15g 白芍15g 荆附子10g 肉桂5g 赤小豆15g 王不留行10g 甘草10g 桃仁15g

〔加减〕若皮肤较粗糙加山甲15g，三棱15g。

(二)内服中成药

1．新液片：每次5片，每日2次口服，适用于瘀血阻滞者。

2．大黄虫丸，每丸重3g，每次1～2丸，每日2次口服，适用于瘀血阻滞者。

3．犀黄丸：每丸重3g，每次服1丸，每日2次口服，适于瘀热内结者。

(三)外治疗法

1．外敷法：(1)紫荆皮、乳香、没药、白芷。诸药共研为末，凡士林调膏外敷，其范围超出病变1cm，每2～3天换1次。适用于丹毒性淋巴水肿。(2)癞虾膜晒干，研成细末，用烧酒调匀敷患处，隔日一换。适用于丝虫性淋巴水肿。

2．熏洗法：(1)花椒叶，见肿消。适量煎水熏洗患肢，1日1次。(2)桂枝10g，鸡血藤15g，双花15g，苏木15g，红花15g，透骨草30g，千年健15g，乳香15g，没药15g，干姜15g，花椒10g，樟脑15g(分两次后下)。用法：将上药装入布口袋内，缝制好，撒以少量白酒或黄酒，用水2000ml煎汤，初煎可煮沸10分钟后去火，以热气熏患处，待药液温度适宜时，再洗患处，或将药装置于患处热熨。第2煎煮沸即可，用法同上。每剂用2天，每天1次，每次30分钟以上。

3．辐射热烘疗法：利用辐射热使患肢组织软化。将患肢置于辐射热治疗箱内，通电加热逐步上升到60℃，根据患者的耐受能力可上升到100℃，烧1小时，每日1次，20次为一疗程，观察2～3日后，再视病情进行下次治疗。

(四)单方验方

鸡鸣散：槟柳60g，木瓜30g，干姜30g，广皮30g，桔梗30g，苏叶30g，吴萸30g，茯苓30g，羌活30g，共研细末，分为50包，每包6g。每天晚上12时半开始服药，每隔一小时服1次，在该夜服完5包，共服10天为一疗程，每次服药时，拌和红糖15g对服。

二、西医疗法

(一)一般疗法

1．压力包扎：穿弹力袜或用弹力绷带。

2．适当休息，抬高患肢，向心性按摩及机械按摩。

3．限制水及钠盐的摄入。

(二)药物治疗

1．利尿药：急性水肿期及术前可给速尿20～40mg口服，每日1次或隔日1次；双氢克尿噻50mg，每日3次口服。

2．抗感染：肢体有感染或丹毒发作时，需应用抗生素治疗，可根据细菌培养及药敏试验结果选用有效的抗生素，一般以青霉素为多。

3．烘绑疗法：用特制的烘炉，以木柴焚烧加温，待炉温达80～120℃时，撤其火种，将患肢伸入烘炉内，利用炉内辐射热，干燥的热空气进行治疗，每次治疗30分钟，每1～3天1次，30天为一疗程，每次治疗后需用布带缠扎患肢。对早期病例，疗效较好。

(三)手术治疗

1．手术适应症：(1)慢性淋巴水肿，经内科积极治疗无效；(2)病变严重，肢体功能障碍；(3)肢体反复感染，病情继续加重；(4)肢体畸形影响正常工作及生活，给病人带来巨大精神负担。

2．手术术式：临床应用几种手术术式如下：(1)淋巴管静脉吻合术；(2)大网膜移植术；(3)病变组织切除植皮术；(4)皮肤成形术。

〔调护与预防〕

1．适当卧床休息，抬高患肢，有利于淋巴回流。

2．低盐饮食，限制水的摄入。

3．注意保护患肢，防止外伤和感染。

4．患肢穿弹力袜或绑扎弹力绷带。

5．积极预防丹毒、丝虫感染的发生。一旦感染积极治疗，防止其反复发作。