血栓闭塞性脉管炎
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第614页（8928字）
血栓闭塞性脉管炎是肢体中小动脉节段性，周期反作的慢性、炎症性、闭塞性疾病。常见于下肢，好发于青壮年男性。以患肢麻木、发凉、疼痛、伴有间歇性跛行为临床特征，严重时可出现坏疽溃疡。属中医“脱疽”范畴。
〔病因病理〕
本病病因尚未完全清楚，但发病与以下因素有关。
1．吸烟：吸烟可使肢体毛细血管痉挛，血流缓慢。有报告烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指、趾皮温降低2．5～3．5℃。临床见本病有吸烟者占95%左右，戒烟可使本病病情减轻，再度吸烟可使疾病复发或病情加剧。
2．性激素：研究表明前列腺素具有扩张血管，抑制血小板功能，雌二醇等雌激素对血管具有保护作用，青壮年男性由于性生活频繁，导致前列腺素体内减少，引发本病，临床上青壮年男性发病占90%以上，女性发病率很低，甚至很少有典型TAO女性病人。
3．寒冷气候：寒冷及潮湿可使末梢血管痉挛，因而在我国东北、华北地区本病多见。
4．免疫学说：近二十年通过广泛临床免疫学研究认为，病人血清内免疫球蛋白、淋巴细胞功能等都有明显改变，提示本病可能是自身免疫性疾病。
5．自体损伤：有报告认为由于关节和肌腱活动时，反复挤压和牵拉血管，造成血管压迫性损伤是本病发病的一种因素。
6．遗传：国内外学者都有家族发病的报告，有人用免疫学方法研究证实本病确存在遗传因素。
中医认为主要是由脾气不健，肝肾不足，寒湿侵袭，凝滞脉络，气血运行不畅，瘀滞脉络，阻塞不通，瘀滞日久化热，热胜肉腐而致。
〔诊断要点〕
1．几乎全部发生于20～45岁吸烟男性，大多有外伤或受寒潮湿病史。
2．约有40%～60%的病人伴有游走性血栓性浅静脉炎，亦可是少数病人的首发症状。
3．病人可见患部麻木、发凉、疼痛及下肢进行性间歇性跛行。
4．伯格氏征阳性。病人平卧，下肢抬高45°，3分钟后足趾及足背呈苍白或蜡黄色，然后让病人坐起，双下肢垂于床旁，足趾及足背逐渐出现潮红或紫绀。
5．临床三期三级分期方法：①Ⅰ期(局部缺血期)：主要患部皮色苍白，皮温低，末梢动脉搏动减弱或消失。②Ⅱ期(营养障碍期)：Ⅰ期症状加重，皮色暗红或紫绀，汗毛稀疏，趾甲增厚、粗糙，末梢动脉搏动消失，病人疼痛剧烈，不能睡眠，为静息痛。③Ⅲ期(坏疽期)：Ⅱ期症状加重，肢端出现干性或湿性坏疽，逐渐向上蔓延。一级坏疽：局限于趾跖或指掌关节远端。二级坏疽：坏死超越上述关节以上。三级坏疽：扩大到踝或腕关节及以上。
6．超声多普勒、动脉造影、阻抗式血流图等检查明确诊断其病变部位，性质及程度。
〔鉴别诊断〕
1．动脉硬化性闭塞症：主要发生于45～50岁以上老年人，男性多于女性，不一定有吸烟史，病变部位多为大、中动脉，双侧下肢同时发病，常伴有高血压、高血脂症、冠状动脉供血不足、脑血栓、脑梗塞等。超声多普勒检查显示动脉内膜不光滑，有粥样斑块阻塞。X线平片显示动脉有钙化灶。
2．雷诺氏病：多见于青年女性，大多发于上肢在寒冷或精神刺激时双手对称呈现皮肤苍白－紫绀－潮红等“三色征”，桡动脉搏动正常，待诱因消除后可恢复。常伴有指端营养不良，手指皮肤僵硬，如有溃疡，也是表浅呈点状。
3．糖尿病坏疽：常伴有多饮、多食、多尿、消瘦等表现，检查尿糖阳性、血糖增高，因其缺血性坏疽和不易控制感染，坏死呈湿性，易迅速蔓延。
4．大动脉炎：病变主要在主动脉及其主要分支，多发于青壮年，男：女为1：2～3，患肢麻木、发凉，酸胀不适，常常患肢脉弱或无脉，故又称“无脉症”。因其病变为炎症性全动脉炎改变，很少发生末梢组织缺血性坏疽。
5．动脉血栓栓塞症：患肢突然出现疼痛，皮色苍白，厥冷，感觉障碍以及动脉搏动消失，常继发于心律失常，心房纤颤等疾病。若不及时治疗，可引起患肢变黑坏死。
〔辨证分型要点〕
1．寒湿凝络(多属Ⅰ期)：患肢沉重，酸痛，麻木感，呈间歇性跛行，局部皮肤苍白，触之冰凉，趺阳脉搏动减弱或消失，舌淡，苔白腻，脉沉细而迟。
2．血瘀脉络(多属Ⅱ期)：患肢麻木，发凉，持久性静止痛，尤以夜间为甚。皮色黯红、紫红或青紫，下垂时更甚，抬高则苍白，足背毳毛脱落，趾甲增厚肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失，舌质淡红或紫黯或有瘀斑，苔薄白，脉沉细而涩。
3．湿热阻络(多属Ⅲ期)：患肢沉重、红肿、热痛、喜冷怕热，患足溃疡，渗湿糜烂，呈浸润性蔓延，趺阳脉搏动消失。伴有纳呆食少，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。
4．热毒浸络(多属Ⅲ期)：患肢红肿热痛严重，疼痛异常，如汤泼火烧样，彻夜不得眠，肢端坏疽，脓多味臭，肉枯筋萎，伴有发热，烦躁，心悸，口渴喜饮，不思饮食，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数或弦数或洪数。
5．气血两虚：久病体衰，无气虚弱，患肢肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，坏死组织脱落，疮面生长缓慢，经久不愈，肉芽色淡不鲜，伴面容憔悴，萎黄消瘦，心悸气短，畏寒自汗，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。
6．肾虚证：久病之后，兼见精神萎靡不振，面色暗晦无华，上半身热而下半身寒，口淡不渴，头晕腰痛，筋骨萎软，舌淡，苔白，脉细无力。
〔治疗〕
一、中医疗法
(一)证型论治
1．寒湿凝络。
〔治法〕温阳通脉，祛寒化湿。
〔方药〕阳和汤加减。
熟地15g 肉桂10g 姜炭10g 白芥子10g 鹿角胶10g 麻黄7．5g 赤芍15g 桃仁10g 牛膝20g 甘草10g
〔加减〕若病变在上肢，加桂枝10g；若疼痛较重，加白芍15g。
2．血瘀脉络。
〔治法〕活血化瘀，通络止痛。
〔方药〕桃仁四物汤加减。
桃仁15g 红花20g 川芎20g 白芍10g 当归10g 生地15g 地龙20g 牛膝20g 丹参10g 土鳖虫10g 延胡索10g 枳壳15g 甘草10g
〔加减〕若痛甚，加乳香、没药各10g，挟湿者，加黄柏10g，苍术10g。
3．湿热阻络。
〔治法〕清热利湿，活血通络。
〔方药〕四妙丸加减。
苍术20g 黄柏20g 薏米20g 牛膝20g 泽泻15g 苦参10g 丹参15g 桃仁15g 红花15g 地龙10g 甲珠10g 甘草10g
〔加减〕若饮食减少，加茯苓15g，白术10g；疼痛甚者，加龙骨、牡蛎各15g，延胡索10g。
4．热毒浸络。
〔治法〕清热解毒，通络止痛。
〔方药〕四妙勇安汤加减。
金银花30g 玄参25g 当归10g 蒲公英20g 地丁20g 生地15g 牛膝20g 丹皮15g 赤芍10g 地龙15g 水蛭5g 甘草10g
〔加减〕疼痛较甚，加米壳50g；发热、烦躁、心悸，加服牛黄清心丸或紫雪丹。
5．气血两虚。
〔治法〕补养气血。
〔方药〕十全大补汤加减。
党参20g 白术15g 茯苓15g 当归10g 川芎10g 熟地10g 白芍10g 黄芪20g 肉桂10g 甘草10g 丹参20g 红花10g
〔加减〕若疮面疼痛，加乳香10g，没药10g；疮面脓汁较多，加苍术10g，黄柏10g；心悸气短，加黄芪40g。
6．肾虚证。
(1)肾阳虚。
〔治法〕温补肾阳。
〔方药〕附桂八味丸加减。
附子10g 肉桂10g 熟地15g 山萸肉15g 山药10g 丹皮10g 茯苓10g 泽泻15g 甘草10g
(2)肾阴虚。
〔治法〕滋阴补肾
〔方药〕六味地黄丸加减。
熟地15g 山萸肉15g 山药10g 丹皮10g 茯苓10g 泽泻15g 甘草10g
(二)内服中成药
1．通塞脉片 10片／次，3次／日，口服。
2．活血丸 1丸／次，3次／日，口服。
3．毛冬青片 5片／次，3次／日，口服。
(三)外治疗法
1．外敷法：(1)脱疽寒湿凝络、血瘀脉络型患处可敷冲和膏或回阳玉龙膏，日1次。(2)患处明显红肿者，可选用水调散(黄柏、煅石膏)温开水调外敷，干则更换，亦可选用金黄如意散外敷，日1次。(3)脱疽湿热阻络、热毒浸络型疮面腐肉不脱者，将九一丹撒于疮面，外敷一效膏或红油膏，日1次；如疮面伴有绿脓杆菌者，将七三丹撒于疮面，外敷红油膏；若疮面胬肉不消者，将平胬丹撒于疮面，外敷一效膏，日1次；若疮面腐肉已脱，脓汁将尽，肉芽生长缓慢者，将生肌散撒于疮面，外敷一效膏或白玉膏，日1次。
2．熏洗法：适于寒湿凝络、血瘀脉络型：(1)将熏洗冲剂，药物温水浸泡，患肢熏洗，日2次，30分／次。(2)将脉痹舒Ⅰ号(适于寒湿凝络型)或脉痹舒Ⅱ号(适于血瘀脉络型)，放入中药负压熏洗仪中，温度调至30～50℃，将患肢放入其中，熏洗，日2次，30分／次。(3)当归15g，独活30g，桑枝30g，咸灵仙15g水煎待温熏洗，日1次。30分／次，3次／剂。
3．穴位贴敷法：将附子、于姜、吴茱萸等分研粉，蜜调，敷于患肢涌泉穴，1次／日，适于寒湿凝滞型。对附子过敏而发生皮疹时停用。
4．按摩法：用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，20分钟／次，2次／日，此法适于脱疽各证型。
(四)注射疗法
1．脉络宁注射液：用5%葡萄糖注射液500ml加入脉络宁注射液20～40ml，日1次静点，2周为一疗程。
2．川芎嗪注射液：用5%葡萄糖注射液500ml加入川芎嗪注射液120～160mg，日1次静点，2周为一疗程。
3．丹参注射液：肌肉注射2～4ml，每日2次；或取丹参20ml加入10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，2周为一疗程。
(五)针灸及穴位注射方法：应用此方法需技术熟练，取穴准确，严禁在缺血区内针刺，否则可引起局部溃疡，继发感染，加重病情。
1．体针：上肢取合谷、内关、曲池；下肢取足三里、血海、解溪、三阴交、阳陵泉、复溜为主穴，昆仑、太溪、委中为配穴。手法：强刺激，留针10～15分钟。1次／日。
2．耳针：取交感、皮质下、趾、跟等穴，手法：强刺激，捻转持续0．5～1分钟。
3．穴位注射：常用维生素B1100mg，每日1次，30次为一疗程，休息1周后，可继续第2疗程；当归注射液0．2～0．5ml，隔日1次，10次为一疗程，休息1周后，可继续第2疗程。
(六)单方验方
1．不论未溃已溃，用赤小豆60g，红枣5枚，红糖适量煎水代茶，每日1次。
2．紫丹参90g，白酒500g，浸7天后备用，每次饮服20～60mg，每日2次，如有感染及静脉炎时不宜用。
二、西医疗法
(一)一般疗法
1．终生忌烟，防寒防潮。在患肢严重缺血时，局部不要过热，否则组织代谢旺盛而供血不足，加重局部缺血，加速坏疽。
2．避免外伤。任何局部外伤，都可能成为感染及坏疽的开始，使病情恶化。
3．患Ⅰ期或Ⅱ期病人可适当锻炼，促进肢体血液循环。伯格氏运动具体方法：病人仰卧患肢抬高45度，维持1～2分钟后，坐起双下肢垂于床边2～5分钟，并活动足和趾10余次，然后再仰卧床上2分钟。如此反复进行，每日多次。
(二)药物治疗
1．口服药物(血管扩张剂)：(1)妥拉苏林，25～50mg／次3次／日。(2)烟酸，50mg／次，3次／日。(3)罂粟碱，30mg／次，3次／日。
2．注射药物：(1)低分子右旋糖酐：每次500ml静点，l～2次／日，10～14天为一疗程。间歇期7天。能够降低血液粘稠度，抗血小板凝集。(2)精制蝮蛇抗栓酶：每次1μ加入生理盐水250ml内缓慢静滴，1次／日，21天为一疗程。具有去纤、抗栓、降脂，抗血小板凝集作用。应用本品常规作皮肤过敏试验，阳性者禁用。(3)前列腺素E1：每次100～200μg加入生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml内缓慢静滴，1次／日，15～20天为一疗程，停药7天后继续静点具有扩张血管，抑制血小板聚集作用。(4)克栓酶：克栓酶5μ加入生理盐水100ml，首次克栓酶倍量，隔日1次静点，1周为1疗程，间歇期3～5天。应用克栓酶监测血纤维蛋白原的变化。治疗期间合并出血倾向的疾病或一旦出现出血或可疑出血时，应中止给药。
(三)对症治疗
1．止痛：应用止痛剂不宜长期使用。(1)强痛定片30～90mg口服。(2)强痛定注射液100mg肌注。(3)杜冷丁注射液50～100mg，肌注。
2．防治感染：在溃疡和Ⅲ期1级干性坏疽没有明显感染时，可不用抗生素。如有明显感染表现时，应根据细菌培养及药敏试验结果，选用有效的抗生素肌注或静点。
3．支持疗法：久病体弱或病情较重的患者应采取支持疗法，静点维生素、脂肪乳、白蛋白等，纠正水和电解质紊乱，必要时可输新鲜血液。
4．若出现溃疡、坏疽，局部应用抗生素、生理盐水冲洗，并适时合理地进行外科清创处理。
(四)高压氧疗法
每日治疗1次，每次3～4小时，10次为一疗程，间歇1周可进行第二疗程，通过提高血氧含量，改善组织缺氧，有利于疮面缩小，缓解疼痛。
(五)手术疗法
1．腰交感神经节切除术：本手术更适于动脉病变较局限，侧支循环基本建立，血流仪检测出搏动血流和临床表现趋于改善的Ⅰ期或Ⅱ期病人。一般切除患侧腰交感神经节2～4节。其可降低血管张力，扩张血管，改善皮肤供血。
2．血管重建术：本手术适于动脉高位节段性的闭塞而远端血管通畅的病人。术前必须作动脉造影，明确阻塞部位。可采取动脉直接手术，动脉间接手术，分期动－静脉转流术等，其可改善肢体血流循环，减轻或消除症状。
3．大网膜移植术：本手术适于小腿动脉完全闭塞的Ⅱ期或Ⅲ期病人。采用大网膜移位术，或游离大网膜移植术改善肢体的血液循环，缓解或消除疼痛，促进疮面愈合。
4．足溃疡坏死组织清创术：湿性坏疽或者表皮干性坏疽而皮下继发感染，应剪开坏死表皮，充分引流，用双氧水、抗生素，生理盐水冲洗，并采取“蚕食”方法，分次切除坏死组织直至显露新鲜肉芽，可用抗生素湿敷或中药外敷。若是趾呈干性坏死，与正常组织分界明显可在“高位”切除足趾，切口部位应皮温皮色良好无肿胀，缝合切口。
5．小腿截肢术：适于坏疽范围没超过踝关节以上，且感染后炎症浸润没有超越小腿下1／3，截肢面皮瓣和肌肉弹性良好者，截肢平面选择适宜安放假肢。术后加强膝关节伸屈功能。
〔调护与预防〕
1．终生戒烟是防止病情恶化及复发的有效措施。
2．防寒保暖避免诱发疾病。尤其冬季，穿戴鞋袜、手套适宜，忌长时间户外停留。
3．手、足防止局部摩擦，挤压，碰破，避免外伤继发感染，加重病情。
4．患部宜用温开水清洗，不宜过热，以防加重末梢缺血，引发溃疡及坏疽。
5．患有足癣应积极治疗，防止其感染引起坏疽。
6．对于疼痛不能睡眠的病人，应予止痛安眠，减少体力消耗。
7．Ⅲ期病人忌辛辣、醇酒炙煿之品，忌鱼腥发物。
8．鼓励病人要充满战胜疾病的信心。
9．坚持用药，定期复查，是巩固疗效、减少复发的重要措施。
〔现代研究〕
有研究报告：桃红四物汤加减能够降低血液粘稠度，改善微循环，并有调节免疫功能，抗炎和抑制细胞增生作用。地龙、川芎、丹参、红花、乳香、没药、水蛭等具有强抗凝作用；红花、当归、赤芍、丹参等还具有增强纤维蛋白溶解，抗血栓形成的功能；红花、川芎等能解除血管平滑肌痉挛。活血化瘀功能的中药，通过扩张血管降低血粘度抗血小板聚集，流通血流等来改善血液循环及微循环障碍。