类风湿性关节炎

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第654页（4908字）

类风湿性关节炎是一种以关节病变为主，慢性全身性疾病，是从小关节发病，以对称性小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点，也可累及全身其他脏器和组织，如皮肤、血管、神经、眼、心脏等。本病属中医“痹症”、“历节病”范畴。

〔病因病理〕

引起本病的病因很多，一般认为与自身免疫、感染、家族遗传、内分泌失调等有关。

类风湿性关节炎病变，累及关节滑膜、关节软骨、软骨下骨质，出现皮下类风湿结节，肌腱韧带和滑囊病变，全身其他脏器出现不同的病变。

中医学认为风寒湿邪外袭，侵入关节经络，气血运行不畅，痹阻脉络所致。

〔诊断要点〕

1．初起以小关节对称性疼痛肿胀，特别是手部掌指、指间关节晨僵、不能活动，好发于15～40岁之间，女性多于男性。

2．起病缓慢，反复发作，迁延不愈，常与天气变化、感受风寒湿邪有关。

3．病变关节呈棱形肿胀，活动时疼痛。后期关节变形僵直、周围肌肉萎缩，少数病人在骨突部或关节附近有皮下结节。

4．类风湿因子阳性，血沉发作期加快。

5．X线表现：骨质疏松，软组织肿胀，或骨端边缘侵蚀，软骨下囊性变，关节间隙变窄或骨质吸收，脱位畸形，骨性强直等。

〔鉴别诊断〕

1．关节结核：有结核病接触史或病史，无明显骨质疏松。关节骨质破坏出现较快，有脓肿和死骨表现，类风湿因子阴性，活检可进一步确诊。

2．绒毛结节性滑膜炎：多见于膝踝关节单一关节发病，关节肿胀、活动略受限，关节穿刺为血性积液，血沉不快，类风湿因子阴性，有时在关节周围触及大小不等、稍有移动硬韧结节。

3．骨性关节炎：多见于中老年人，属关节退行性改变，多是膝关节、髋关节关节疼痛，休息后则感关节僵硬，无对称性，可单一关节也可双侧关节同时肿痛，血沉不快，类风湿因子阴性。X线片示：关节退行性改变关节有骨质增生的改变，无骨质破坏。

〔辨证分型要点〕

1．风寒湿阻：关节疼痛肿胀，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，痛处皮色不红，畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉紧。

2．风湿热郁：关节疼痛，局部灼热红肿，晨僵，遇冷则舒，疼痛可游走不定，伴有发热，心烦口渴，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄，脉滑数。

3．痰湿互结：肢体关节疼痛，漫肿，疼痛固定，手足沉重，僵硬变形，肌肤麻木，口干不欲饮，舌苔白腻，脉濡缓。

4．风寒痹阻：肢体关节疼痛，痛无定处，游走不定，晨僵，屈伸不便，伴发热，恶风等表证，舌质淡，苔白，脉浮紧。

5．肾虚寒凝：关节疼痛肿胀日久，缠绵不愈，关节变形，僵硬屈伸不利，严重者出现畸形，伴畏寒肢冷，腰背酸痛，仰俯不利，舌质淡，苔白，脉沉细。

〔治疗〕

一、中医治疗

(一)证型论治

1．风寒湿阻。

〔治法〕温经通络，祛寒逐湿。

〔方药〕乌头汤加减。

麻黄10g 白芍10g 黄芪10g 制川乌10g 干姜10g 桂枝10g 炙甘草10g

2．风湿热郁。

〔治法〕清热除湿，祛风通络。

〔方药〕桂枝芍药知母汤加减。

桂枝12g 芍药10g 麻黄10g 白术15g 知母12g 防风12g 炮附子6g 生姜3片 甘草5g

3．痰湿互结。

〔治法〕祛痰除湿，温经通络。

〔方药〕薏苡仁汤加减。

薏苡仁15g 川芎10g 当归10g 麻黄6g 桂枝10g 羌活10g 独活10g 防风10g 制川乌6g 苍术10g 甘草5g

4．风寒痹阻。

〔治法〕祛风散寒，通络止痛。

〔方药〕防风汤加减。

防风15g 当归15g 茯苓10g 杏仁10g 黄芩10g 秦艽10g 葛根10g 麻黄10g 肉桂7．5g 桂枝10g 羌活10g 甘草5g

5．肾虚寒凝。

〔治法〕补肾祛寒，温经活络。

〔方药〕补肾祛寒治尪汤加减。

川断15g 补骨脂15g 熟地15g 申姜10g 淫羊藿10g 桂枝10g 独活10g 赤芍10g 白芍10g 威灵仙10g 麻黄10g 防风10g 知母10g 苍术10g 牛膝10g 穿山甲10g

(二)内服中成药

1．尪痹冲剂：10g日2次口服。

2．通痹片：5片日2次口服。

3．追风透骨丸：1丸日2次口服。

4．雷公藤片：2片日3次口服。

(三)外治疗法

1．熏洗法：中药熏洗方：当归10g，赤芍10g，防风15g，威灵仙20g，海桐皮20g，透骨草20g，白芷10g，木瓜10g，忍冬藤20g，苍术10g，羌活10g，上述药物煎汤乘热熏洗患肢，每日2次，每次20～30分钟，所剩药液可加热再洗，每剂3天。

2．针灸疗法：以按经取穴，按病取经为原则。大椎、身柱、神道、至阳、脾俞、肾俞、小肠俞、委中、阳陵泉、足三里、太溪、丘墟、四缝，阿是穴。上肢受累者加天宗，下肢受累者加秩边，每日1次，每次留针20分钟，10次为一疗程。

3．推拿：可选用点穴镇痛手法，活节展筋的手法，以助关节恢复功能。

4．泥疗、理疗、中药离入导入、微波治疗。

5．麝香壮骨膏、伤湿止痛膏、狗皮膏、沈阳红药药贴外贴患处。

(四)单方验方

1．青风藤30g，水煎服，黄酒送服。

2．寻骨风30g，红糖60g，米酒60g，水煎服。

3．复方蚂蚁丸〔 〕，(郭来旺：《中国中西医结合杂志》1992．12．(10)〔 〕，蚂蚁50g，人参1g，黄芪、鸡血藤、淫羊藿、丹参各7．5g，当归4g，巴戟、威灵仙各5g，薏苡仁20g，制川乌、蜈蚣、牛膝各2．5g，上药碾碎过筛，炼蜜为丸，每丸重12g，每日服1丸，服药时将核桃1个去皮尖，红枣1枚去核，药1丸切极碎，盛入腕中，打入鸡蛋1个搅匀，蒸成蛋糕状，用白开水送服。3个月为一疗程。

4．乌梢蛇15g，羌活15g，独活15g，当归10g，防风10g，细辛5g，伸筋草20g，稀莶草20g，黄芪20g，水煎服，药渣外敷患处。加减：上肢关节肿痛明显加片姜黄10g；下肢加牛膝10g；寒邪胜者加乌头6g；湿胜者加苍术10g，白术10g；热胜者加知母10g，忍冬藤30g。

二、西医治疗

(一)一般治疗

1．改善环境，加强营养，多食高蛋白多维生素的食物，特别是维生素C及维生素D。

2．补充铁剂、钙剂、维生素D。

3．病情出现贫血者适当输血。

(二)药物治疗

(1)非留体类抗炎药：①阿斯匹林0．5～1g日3次口服。②消炎痛25mg日3次口服。③炎痛喜康20mg日3次口服。(2)激素类药物：应用该药，作用迅速，但疗效不能持久，停药后症状可加重。(3)免疫抑制药：①硫唑嘌呤。②环磷酰胺。(4)金制剂：①硫代苹果酸金钠②硫代葡萄糖金钠。

(三)对症治疗

1．固定患肢、局部制动，但注意适当解除制动，活动关节。

2．理疗、微波治疗。

3．关节减压术。

4．深部X光放射治疗。

(四)手术治疗

非手术治疗无效，病情加重，可作关节滑膜切除术、关节成形术、关节融合术、人工全关节置换术。

〔调护及预防〕

1．适当休息，改善潮湿、阴冷的工作环境，有类风湿病患者，忌下冷水、洗冷水浴。

2．保护关节功能，预防关节发生畸形。

3．治疗和主动锻炼，主动锻炼和理疗相结合。

〔现代研究〕

有学者研究：雷公藤冲剂1包(含生药12g)每日2次，同时服毛青藤碱片20mg，每日3次。患者治疗前应用消炎痛(25mg每日3次)或布洛芬(0．2g，每日3次)继续服用。3天后感不良反应者，毛青藤碱片增至40mg，每日3次，6个月为一个疗程。小剂量雷公藤冲剂和毛青藤碱片联合应用，具有改善循环，增强免疫功能，具有抗炎、祛风湿、通经络的作用。