产后出血

出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《临床护理全书妇科·产科分册》第143页（2612字）

胎儿娩出后24小时内，产妇阴道流血量达到或超过400ml者，称为产后出血。包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后两小时，产后两小时至24小时等三个时期。多发生在两小时之内，是引起产妇死亡的重要原因之一，也是产科常见而又严重的并发症之一。

①产后宫缩乏力性出血(子宫弛缓性出血)

A．概念；因种种因素致产后子宫肌纤维收缩及缩复不良，使正常止血作用不能实施而引起出血，称为产后宫缩乏力性出血。它是产后出血最常见的一种，约占产后出血的70～75%。

B．治疗方针

止血：第一种可采用按摩子宫止血法。包括经腹按摩子宫底止血和腹部——阴道双手压迫按摩子宫止血两种。第二种可采用子宫内填塞纱条法。第三种可采用药物止血法。第四种在必要时行子宫次全切除术；子宫动脉结扎。

抗休克，预防感染。

②胎盘滞留

A．概念：胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留或胎盘不下，是产后出血的另一重要原因。

B．病因

胎盘剥离不全。

胎盘剥离后滞留。

胎盘嵌顿。

胎盘粘连。

胎盘植入。

胎盘残留。

C．治疗方针

对胎盘滞留者，可用手法协助胎盘娩出。

对胎盘嵌顿者，可用乙醚麻醉后取出胎盘。

对胎盘粘连和残留者，可用手剥取胎盘或刮宫。

对胎盘植入者，可行子宫次全切除术。

③软产道裂伤

A．子宫颈裂伤：子宫颈裂伤深度超过1厘米者称为宫颈裂伤，应立即缝合。裂伤延及子宫下段者，按子宫破裂处理。术后应抗感染，失血多者注意抗休克。

B．会阴、阴道裂伤：为常见并发症，常见于初产妇。它可分三度：

第Ⅰ度：仅会阴部皮肤粘膜撕裂，未达肌层。

第Ⅱ度：裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，但未伤及肛门外括约肌。

第Ⅲ度：肛门外括约肌已断裂，阴道直肠间隔及直肠前壁可同时断裂。

C．治疗方针：缝合并控制感染。

④凝血功能障碍

A．病因

患者原有全身性出血倾向性疾病。因凝血功能障碍而致产后出血者虽不多见，但后果严重。

与本次妊娠有关的凝血功能障碍，主要是各种严重并发症所释放的凝血物质进入血中，导致患者在妊娠期处于各种凝血因子增加的高凝状态，成为播散性血管内凝血(DIC)而消耗凝血因子，从而产生产后大出血。

B．临床分期及其表现

凝血系统被激活，微循环中血栓形成，各器官均可受累，出现栓塞症状。此时，血液呈高凝状态，称为高凝血期。

因凝血消耗大量血小板和凝血因子，继而转入低凝状态，血小板及纤维蛋白原减少，临床表现为子宫大量出血，称为消耗性低凝血期。

继而纤溶系统被激活，加重凝血功能障碍，导致广泛出血，称为继发性纤溶期。

C．临床表现：根据上述病理生理过程，临床症状主要如下：

出血及血不凝。子宫出血为主要症状，量多少不等，但血不凝，持续不断，常伴皮内出血、针孔出血等，并有呕血、咯血、尿血、便血、手术创口出血等。

休克。与DIC互为因果，形成恶性循环。

栓塞症状。以肝、肾、胃肠、肺、脑为常见，表现为昏迷，少尿或无尿，缺氧，酸中毒，抽搐等。下丘脑及垂体受累时，因缺血性坏死，可遗留垂体功能减退症(sheehan氏综合征)或尿崩症。

溶血性贫血可出现黄疸、血红蛋白尿，并伴恶寒、高热等。外周血可见红细胞碎片及变形的各种红细胞。

D．诊断、检查

产后大出血、血液不凝固。

病史。

体征。

实验室检查。

E．治疗方针

消除病因。

治疗休克及纠正酸中毒。

给予抗凝药物。

给予纤溶抑制药物。

补充凝血因子。