右心室起搏心电图

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床心电图学词典第二版》第167页（1260字）

系将心内膜起搏电极经静脉送至右心室心尖部进行的右心室起搏的心电图。

右心室心尖部起搏，不论刺激电极在内膜面、心肌内或外膜面，在体表心电图上都产生左束支传导阻滞型的QRS－T波群，同时往往伴以额面QRS电轴显着左偏，常在－30°～－90°，这是因为右心室心尖部起搏时，心室除极的方向系自心尖部向心底部(由下而上)的缘故。在右心室起搏心电图中，心前导联(V₁～V₆)的起搏QRS波形可有两种：(1)V₅、V₆导联呈宽阔而向上的波形；(2)V₅、V₆导联的宽阔QRS波群以S波为主。这两型QRS波群的发生率大致相仿，后一型多一些。如果植入的电极导管顶端(电极头)不在理想的右心室心尖部位置，而在右心室流入道(三尖瓣水平)或流出道，则起搏的QRS波也呈左束支传导阻滞型，但额面心电轴正常或右偏，因此，在经静脉右心室起搏的病人中，若发现其起搏心电图的额面心电轴自显着左偏变为正常或右偏，应想到电极导管顶端已自右心室心尖部移位至流入道或流出道。

与可靠的心尖位置相比，导管顶端在右心室流入道或流出道是较不稳定的，容易发生间歇性起搏或完全不能起搏，此时应严密观察病人，必要时重新安放电极导管。偶尔，在右心室心尖部起搏的病人，起搏的QRS波群自原来的左束支传导阻滞型改变为左心室起搏时的右束支传导阻滞型，可有以下可能：(1)发生了右心室前壁穿孔，电极导管的顶端在心包腔内；(2)电极导管的顶端根本不在右心室心尖部，而是在安放过程中，被无意地置入冠状静脉窦或心静脉系统；(3)起搏导管电极经卵圆孔或房间隔缺损而直接置于左心室。

罕见的情况下，即使刺激的部位确实是右心室心尖部也可产生类似于起搏左室前壁时的QRS形态(右束支传导阻滞型)。刺激右心室间隔部可产生右束支传导阻滞型心电图表现。从理论上讲有以下几个机制：(1)选择性地刺激了右束支，伴以逆向传导至希氏束和嗣后激动左束支，使左心室比右心室先激动；(2)在少数患者，解剖学上的室间隔左侧面能伸展至右心室内侧面，若刺激了这个部位便可产生右束支传导阻滞图形；(3)某些患者有右心室激动延迟，从而左心室反而除极在先；(4)经由右束支和左束支之间可能存在的浦氏纤维“桥”发生自右向左的快速传导，从而左心室先除极，产生右束支传导阻滞型心电图改变。此外，右心室心尖部起搏时，V₁和V₂导联的QRS波以R波为主或呈右束支传导阻滞型，也可能系电极安放的位置不同所致，当电极置于第4肋间时，V₁、V₂导联可能呈以R为主的QRS波，而重新安放电极在第5肋间，将使以R波为主的图形消失。这种不常见的V₁和V₂导联以R波为主的QRS波，可能是心电向量的部分前向电力的反映。

右室心尖部起搏心电图

图示右室心尖部起搏心电图，特征为：(1)每个刺激信号后跟随一个宽大的心室反应；(2)额面心电轴左偏；(3)呈左束支传导阻滞图形；(4)V₅、V₆导联呈宽阔向上的QRS波。