肝结核

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肝胆胰外科疾病诊断标准》第22页（2580字）

一、概述

肝结核比较少见，此病多是继发于全身结核的一种并发疾病。近年来由于抗结核药物的不断发展，结核病的治愈率在不断提高，因此肝结核就更加少见。肝结核常缺乏特征性的临床症状和特异的检查手段，故临床诊断比较困难，往往发现于尸检或因结核瘤诊断为肝占位病变于手术中发现。本病以青年为多，男女的发病率无明显差异。

二、病因

肺和肠道的结核杆菌可以经过肝动脉、门静脉和淋巴系统或者邻近的脏器结核病灶的直接侵犯到达肝脏。

1.肝动脉途径 全身粟粒性肺结核及活动性肺结核，结核菌可进入血液循环，通过肝动脉侵入肝脏而获得。

2.门静脉途径 肠道的结核病灶，结核菌可通过门静脉进入肝脏。

3.淋巴途径 腹腔淋巴丛感染结核后，结核菌可通过淋巴途径或直接侵犯到达肝脏而引起肝结核。

三、病理生理

进入肝脏的结核菌如果侵犯肝脏的包膜，肝包膜可呈现广泛的增生性改变，肝脏的被膜出现肥厚并有粟粒样结节，类似于结核性腹膜炎的改变。肝实质的结核病变常见的有肝脏粟粒样结节，遍布全肝。粟粒样结节融合后形成单个或多个大结节。中心发生干酪样坏死，色黄如奶酪。在干酪样变的过程中，有纤维膜形成，同时可能出现钙化，临床表现为结核瘤，结核瘤可长期不液化吸收，在一定条件下液化，并形成结核性脓肿，巨大的脓肿可以破溃入胸腔或腹腔，也可合并细菌感染。

四、分类

肝结核属于继发型结核，按发病的部位分为肝浆膜结核和肝实质结核两类。

1.肝浆膜结核 即结核性肝浆膜炎，属结核性腹膜炎的一部分。肝包膜被结核菌侵犯，呈广泛肥厚性改变，形成所谓的“糖皮肝”或在肝包膜上发生粟粒样结核病灶。

2.肝实质结核 又分为肝粟粒性结核、肝结核瘤和肝内胆管结核。

五、临床表现

结核性肝脓肿的临床表现以结核中毒症状为主，表现为畏寒、午后低热、夜间盗汗、乏力、纳差等，和全身结核症状相似。并有肝区肿大，右上腹疼痛，肝区疼痛，肝脏质地变硬，表面布满结节。当肝内结核阻塞较大的胆管时，可出现黄疸，也有部分患者没有任何临床表现，仅在体检时发现。临床化验室检查结果常有血沉增快，血红蛋白降低，肝脏酶学检查异常，这些检查没有特异的临床意义，结核菌素试验对诊断有意义。B超、CT检查对肝脏病变的定位有价值，但对定性检查没有意义。

六、诊断标准

1.本病无特异的症状及体征。

2.详细了解病史常发现既往有肝外结核病史，反复核实症状及体征。

3.寻找其他部位结核灶，体检发现身体其他部位有结核病灶。

4.青年患者不明原因的发热、盗汗。

5.肝区痛，肝肿大有触痛。

6.同时伴有肺结核、肠结核、结核性腹膜炎者，应想到本病可能。

7.实验室检查可见红细胞沉降率快，肝功能轻度异常，结核菌素试验强阳性。

8.肝穿刺活检对诊断意义较大，阳性率可达45.16%。

9.超声波对较大肝结核有定位价值。

七、鉴别诊断

1.原发性肝癌 特别是肝实质粟粒性结核不易和弥漫性肝癌相鉴别，但原发性肝癌病情严重，病程发展快，甲胎蛋白阳性。

2.细菌性或阿米巴性肝脓肿 三种肝脓肿的性质仅依靠临床症状和影像学检查鉴别非常困难，最有效的鉴别手段是B超引导下肝脏诊断性穿刺，鉴别点主要有脓液的性质，细菌性肝脓肿的脓液色黄，黏稠，有臭味，阿米巴肝脓肿的脓液是咖啡色或巧克力色，黏稠，无臭味；结核性肝脓肿有干酪样坏死。细菌性肝脓肿培养有细菌生长，阿米巴性和结核性肝脓肿均无细菌生长。

3.肝囊肿继发感染 肝脏的囊性病变在继发感染之前往往都已有明确的诊断，继发感染后常有明显的化脓性炎症的临床表现，因此详细地询问既往史对诊断有重要意义。

参考文献

1 林治瑾．临床外科学．天津：天津科学技术出版社，1995

2 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学．第五版．北京：人民卫生出版社，1990

3 黄志强．肝脏外科手术学．北京：人民军医出版社，1996

4 董方中，汪道新主译．现代外科诊断与治疗．安徽：安徽科技出版社，1984

5 吴恩惠．医学影像学．第五版．北京：人民卫生出版社，2005

6 朱明德，石应康．临床医学概要．第二版．北京：人民卫生出版社，1991

7 陈小平．外科学．北京：人民卫生出版社，2005