膀胱癌

出处:按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《常见肿瘤放疗简明手册》第281页(2777字)

14.2.1 病理

膀胱肿瘤绝大多数来源于上皮组织,约占95%。

(1)非浸润型:①良性乳头状瘤;②恶性乳头状瘤。

(2)浸润型:①乳头状癌;②鳞癌,少见。

(3)移行上皮癌。

(4)腺癌,少见。

局部侵犯和转移途径(1)膀胱癌直接侵犯邻近器官较常见,主要侵犯直肠、子宫。有时侵犯前列腺及后尿道。(2)淋巴道转移。(3)血行转移。(4)瘤细胞直接种植。

14.2.2 临床特点

血尿、尿频、排尿困难,尿痛及下腹部肿块是其特点。

14.2.3 临床分期

国际抗癌协会规定:

Tis:原位癌

T1:肿瘤浸润至粘膜下结缔组织、质软,在膀胱内可自由活动

T2:肿瘤浸润浅层肌肉

T3:肿瘤浸润深层肌肉

T4:肿瘤浸润邻近器官

N+(区域性):有髂动脉分叉下淋巴结转移。

M+(远处):有远处转移包括主动脉旁淋巴结转移。

Jewett分期:临床上也经常使用。

0期:无浸润

A期:浸润至粘膜下层

B1期:浸润至浅肌层

B2期:浸润至深肌层

C期:侵犯脂肪层

D期:侵犯邻近器官或有远处转移

14.2.4 治疗及影响预后的因素

膀胱癌的治疗主要有手术和放疗,化疗有全身用药及膀胱内药物灌注。中医中药。其它有膀胱内水压疗法、温水疗法、冷冻术、免疫疗法等。

预后:膀胱癌的预后与膀胱癌类型、级别、浸润程度有关(表14-1)。

表14-1 膀胱癌类型、级别、浸润程度与预后的关系

14.2.5 放疗

放疗可分为体外、组织间、腔内三种方法。后两种方法已不常用,这里只介绍体外放疗的方法。

放疗前准备 当排尿困难、阻塞时必须手术矫正,同时抗感染治疗。术后四周开始放疗,以减轻放疗反应和防止挛缩性膀胱炎的发生。

放疗前定位 模拟机下定位及根据CT片定位较为准确。无此条件可照片定位:膀胱内注入6.25%~12.5%碘化钾造影剂,在透视下标记出照射范围(包括前后位及侧位膀胱位置)。放好定位板(上有厘米标尺)照片定位。

设野

全骨盆照射:范围包括骶髂关节的下半部至闭孔的上半部。如前列腺或尿道近端有侵犯,应下延包括之。前后两野对穿照射时,野面积12cm×14cm。交叉斜野10cm×12cm时前方用60°楔形滤过板。对做过耻骨上手术者,或肿瘤侵犯膀胱前区者,可用三野(前一后两斜野)照射(图14-3)。

图14-3 膀胱癌体外三野治疗深部量分布图(60Co SSD 80cm)

全膀胱照射:范围包括整个膀胱外缘2cm的区域,可用前一野后两斜野交叉照射或旋转照射(120°~360°)。

术前放疗

适应证:(1)较大的浸润癌,腹壁上触及肿物;(2)肿瘤扩展至膀胱外(前列腺、膀胱周围组织、盆壁淋巴结);(3)浸润型癌;(4)多个浸润型肿瘤经常复发。

术前放疗一般作全骨盆照射。DT3000~4000cGy/3~ 4周。休息8周后再进行手术。

术后放疗 只适用于病变范围较广而估计手术未切除干净的病例。如:

(1)经耻骨上区进行手术或活检后,一般多用三野全骨盆照射。

(2)膀胱部分切除后,膀胱内或骨盆、腹壁有残余瘤,腹壁有肿瘤种植的可能。先用三野照射全骨盆。DT4000~5000cGy/4~4.5周。如临床还证实有肿瘤需给予高剂量时须小心观察病人能否耐受。注意避免放射性膀胱炎的发生。

(3)全膀胱切除术后,有盆腔淋巴结转移或肿瘤种植者,可先做全骨盆照射,DT4500cGy/4.5~5周,然后缩野至残存肿瘤的范围补量DT1000~2000cGy/1~2周。如前列腺或盆壁淋巴结受侵转移,可用窄条野加量。

14.2.6 放疗反应及处理方法

急性膀胱炎反应:对症处理常可消失。

直肠反应表现为便频、便血、里急后重,对症处理后常可恢复。极少数可出现直肠狭窄或穿孔,需手术解决。

小肠反应表现为肠梗阻、肠道粘连、狭窄,甚至个别穿孔。严重的需手术处理。

注意因排尿不畅引起的尿路感染,在治疗中应注意尿路是否通畅,必要时消炎治疗。

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