腕管综合征

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第663页（6750字）

腕管综合征(carp tuhnel sydrome CTS)是一种常见病。腕管是位于掌部由骨与韧带构成的一个隧道样结构。任何原因所至腕管内压力升高均能使正中神经受到挤压而产生功能障碍。临床表现为手部麻木、疼痛、手指无力。其临床特点是手劳累后加重，或夜间、清晨时加重，有“痛醒”或“麻醒”表现。甩手或揉挫等可缓解。CTS多发生的年龄在20～70岁，女性多于男性。腕管综合征属中医“痹症”、“痿证”范畴。

【病因病机】

一、西医病因病理

(一)腕管形态结构：经解剖观察，腕管是由两列腕骨互相连结，凹向掌侧的半椭圆形的骨纤维管，底面和两侧由腕骨组成，腕横韧带横跨其上，两侧分别附着腕骨，近侧与前臂深筋膜相连，远侧与掌腱膜相连。在腕管结构中，腕横韧带是腕管前较为坚厚的纤维板。经组织学检查，其绝大多数为胶原纤维，弹力纤维很少，约占15%～20%。因此任何原因使腕管变小，均可引起手部麻木，疼痛。如桡骨下端骨折及骨折固定时，腕骨或掌骨骨折脱位时，使腕管狭窄变形。其它如肢端肥大症，粘液性水肿可使腕横韧带增厚，挤压正中神经引起CTS。

(二)腕管内容物：在腕管内通过的组织有：拇长屈肌腱，四个手指的浅、深肌腱，以及正中神经及其伴行动脉(即所谓九腱一神经)。正中神经位于最浅层，位于肌腱和腕横韧带之间。这样，腕管组织为腕管内容物提供了一个坚韧的活动空间。同时，腕横韧带与正中神经接触的局部关系恒定，故另一个产生CTS原因是腕管内容物增多。

1．慢性原因中有腕管内脂肪瘤、血管瘤、神经瘤、腱鞘囊肿、痛风等慢性原因；急性原因如创伤性血肿。临床中有部分病人症状可涉及到前臂甚或肩颈部，可能因为正中神经在腕管内受到较严重的挤压，从而出现了轴索的逆行性改变所致。

2．由于本不属于腕管内容物的指屈肌和蚓状肌，当指浅、深肌肌腹过低，或蚓状肌肌腹过高，可使肌纤维组织上延或下延至腕管内。所以这些过低或过高的变异肌纤维都可致CTS。

3．腕管内容物体积增大：如挤乳工、炊事员、木工、漆工、洗涤工等手工操作者，致使慢性损伤，引起拇指屈肌腱炎和滑膜炎，滑膜囊、滑膜和肌腱水肿、增生和／或纤维化等，使腕管内容物体积增大，压迫正中神经而至CTS。临床观察中发现，CTS中以优势手的损害更多见和严重，也说明这个问题。同时由于患侧的不适，病人不得不过度使用健侧手，使其也发生累积性创伤，所以出现双侧CTS现象。

4．在腕管内放置压力计试验时，经观察发现，腕关节中立位时将压力调到零，然后将腕关节掌屈曲90°时，见压力上升至100mm水柱，在背屈90°时，则压力增到300mm水柱。证实了腕关节中立位时，腕管最松，掌屈时正中神经被压在肌腱和腕横韧带之间，屈度越大，压迫越重。在这种姿势下如手指用力握拳，则正中神经受压程度更大。如握拳动作是长期工作姿势，指屈肌腱在腕横韧带的近侧缘上长期、反复的受挤压而损伤。所以强迫性手臂劳累，及持续性使手腕处于不适应位置，可发生肌腱炎和滑膜炎，使腕管内容物体积增大，是CTS的另一个常见原因。

CTS特征性表现：症状在夜间或清晨出现或加重，甚至被“痛醒”或“麻醒”。一般认为是由于腕管内压力继续增大时，可能与产生腕管内循环障碍有关。休息时，由于动脉内压力低，造成静脉进一步瘀血，水肿加剧，神经缺血缺氧加重，以致手部麻木、疼痛加重。

二、中医病因病机

主要由于跌、扑、扭、闪、碾压等，劳累过度，损伤气血、经络筋脉所致。

(一)人体中特殊的物质主要是气和血，气主煦之，血主濡之，营养四肢百骸，灌溉丝脉，升降上下，营卫谐和，自然顺适。所以经久劳伤，跌、扑、扭、闪、碾压等可致手部筋膜肿胀，瘀血聚集，气血运行不顺，经络滞塞不通，筋脉失养而疼痛。夜属阴主静，夜间气血运行不顺尤甚，故夜间有“疼醒”或“麻醒”之症。

(二)肝主藏血，主筋，脾主统血，主肌肉。久病不愈，伤肝脾。肝血虚则筋脉失养而麻木不仁，疼痛，脾气虚则不能运化水谷精微，濡养肌肉及四肢百骸，日久出现手部肌肉萎软无力，肌肉塌陷。其特点是：手腕疼痛连绵不止，但又无明显加重的慢性表现，呈虚痛之像，采用按、揉、温、熨的方法都可缓解疼痛。

【临床表现】

CTS主要为正中神经在腕横韧带下被卡压引起的症状和体症。常呈慢性或亚急性起病，多在45～65岁发病，女性多于男性，男∶女=1∶6。有长期过多使用手做工的职业和工种，常为双侧，但活动多的一侧症状较重，常有数月或数年的病史。手指活动笨拙，拇指、食指、中指有感觉迟钝，刺痛、麻木感，深夜疼痛剧烈，可以痛醒，活动或甩手后症状可减轻，而症状加重常与手的活动突然增加有关。大鱼际肌(包括拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌)萎缩。体检时，从侧面观察同时两侧对比，表现为大鱼际肌侧手掌变平，拇指紧靠食指呈“猿手”样。第1、2、3指不能屈曲，因而不能做对指运动，第2、3指中节不能伸展而稍屈曲。

屈腕试验(phalen)：病人两手搁在桌面上，前臂与桌面垂直，两腕极度掌屈，1分钟内，出现正中神经分布区手指皮肤麻木加重为阳性，提示正中神经有损害。

叩击试验(tinel征)：用手指轻叩腕掌横纹中点部位，即正中神经部位。如出现沿正中神经分布区有放射性刺激痛感觉者为阳性，提示正中神经有伤害。

【实验室及特殊检查】

一、电生理检查

(一)正中神经感觉传导速度测定：在嵌压性周围神经病中异常率为87%，是诊断CTS的重要指标。

1．在感觉神经脱髓鞘病变时，可引起正中神经的感觉传导速度(SCV)的减慢或阻滞。

2．感觉神经轴索损害性病变时，经过一段时间以后，在损伤平面以下出现传导消失现象。如损害只累及神经部分纤维，则仍会正常或轻度减慢。

3．反映神经再生：由于再生的神经纤维轴索细，髓鞘薄而且参杂不齐，因此SCV减慢，动作电位波形离散，波幅小。随着神经的恢复，传递速度和波幅也会逐渐恢复。

4．可用于鉴别诊断：神经根损害性病变。因为病变在神经根附近，而周围神经的SCV是正常的。

(二)正中神经运动传导速度(MCV)测定：当末端运动潜伏时(DML)超出相应年龄组正常人的95%可信限范畴时亦有意义。当有症状的手较对侧DML延长1．0ms时也为异常。

(三)掌刺激方法：可见肌肉复合动作电位(CMAP)。在CMAP波幅比腕部刺激时的波幅大10%，即提示运动轴索失用。而感觉神经动作单位(CMAP)，比在腕部刺激时的波幅大30%，即提示腕管内神经失用性阻滞存在。

二、影像学检查

核磁共振成像(MRI)：有人报道MRI对CTS诊断正确率为100%。正常的正中神经腕段T1WI、T2WI呈低到中等信号，椭圆形。CTS的MRI可见：T2WI上正中神经呈高信号，腕管近端变粗，远端变平。低信号的腕横韧带向掌侧膨胀。屈肌腱滑膜囊积液在T1WI中呈等信号。T2WI中高信号。所以在CTS时，T2WI上正中神经呈高信号，这与神经水肿有关。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

根据病史、职业、工种等特点，长期腕部疼痛和部分手指功能障碍。疼痛特点是在第2～4指区疼痛，深夜剧烈，甚至痛醒，甩手活动后可减轻，屈腕试验或叩击试验阳性，一般可诊断。进一步可结合辅助检查，特别是电生理检查及MRI检查，支持腕管段正中神经损伤，一般可以确诊。

二、鉴别诊断

应与颈椎病、颈椎间盘突出症和脊髓肿瘤等，压迫C6、C7脊神经根及颈段脊髓的病变鉴别。CTS，体征局限于手部，为周围性感觉障碍。而前者的体征是在上肢，重者可出现四肢的功能异常，表现为节段性感觉障碍。所以腕以上部位的感觉、运动和腱反射亦有异常表现，但屈腕试验、叩击试验为阴性，周围神经的SCV检查，尤其指－腕段的正中神经SCV正常。MRI检查腕管部正中神经影像正常，而颈部MRI可见异常表现。

【治疗】

一、西医治疗

(一)石膏夹板固定：用石膏夹板固定腕关节于轻度背屈位1－2周，夜间疼痛重者，睡眠时也需固定，以免腕关节掌屈。

(二)局部注射治疗：常用皮质类固醇类制剂，可抑制炎性反应，促进损伤愈合。用药剂量避免太大，次数过多，否则可使药物积聚，成为刺激物，又有抑制局部纤维组织形成，使组织脆弱易断。常用醋酸强的松龙，为一种长效药，一次局部注射，可维护作用10天之久，有相当好的疗效。

方法：病人前臂及手置于高度合适的桌面上，使前臂旋后，手掌向上，在远侧腕横纹与第4指纵轴延长线交界处确定进针点，进针方向为向远侧、外侧和后侧。针头与皮肤呈45°，但此时针尖可能刺入或穿过屈肌腱，嘱病人缓慢屈曲和伸直手指，在手指运动过程中如果出现针头被带动移动现象，则说明针尖已刺入或穿过肌腱，为避免药物注入肌腱内，应将针头缓慢退出少许，直到针头移动现象消失为止。再嘱病人手指伸直，注入药液。用药量：醋酸强的松龙12．5～25mg，加2%普鲁卡因1ml，7～10天1次，3～4次为1疗程。

(三)外科手术：外科手术疗法，适用于保守治疗无效时，可进行腕横韧带切断术及进行神经外膜松解术。

(四)内窥镜治疗：内窥镜治疗方法，适用于CTS早、中、晚期病人，具有以下症状和体症者，多主张尽早予以治疗。①手指疼痛；②功能受限(精细动作的协调性，日常生活的主动性，动作能力)；③鱼际肌萎缩，肌力减退；④神经电生理检查异常等。就应考虑施行手术治疗。

二、中医治疗

(一)辨证论治

1．血瘀筋脉

［主证］急性扭挫伤后，手腕肿胀疼痛明显，甚至青紫瘀斑，手指活动受限。舌淡红或暗红、苔白，脉弦紧。

［治法］祛瘀止痛。

［方药］桃红四物汤：桃仁9g，红花10g，当归12g，赤芍12g，生地9g，川芎9g。

疼痛重者加乳香、没药、延胡行气止痛；肿胀明显者加三棱、木通、泽兰活血通络消肿。

2．气血两虚

［主证］手腕疼痛日久，连绵不止，手指麻木不仁或痠痛无力，喜暖喜按，肿胀轻，触摸时痛或握拳提物时痛。舌暗或淡有齿痕，苔白脉沉无力而细。

［治法］补气养血，荣筋。

［方药］八珍汤加减：党参12g，茯苓15g，白术10g，甘草6g，熟地15g，赤芍12g，当归10g，川芎g。

疼痛明显时加威灵仙、桂枝温经通络行气止痛；肿胀者加片姜黄、三七活血散瘀消肿。

3．肝肾不足

［主证］手腕疼痛，日久不愈，屈伸受限，肢酸背痛，用力后或夜间疼痛加剧，畏寒喜暖，喜揉喜按。舌淡苔薄白，脉沉细或细弱。

［治法］补养肝肾，祛邪通络。

［方药］独活寄生汤：独活9g，桑寄生18g，秦艽9g，防风9g，细辛3g，当归12g，白芍9g，川芎6g，熟地15g，杜仲9g，牛膝9g，党参12g，茯苓12g，甘草6g，肉桂2g。

肢酸背痛重者加枸杞子；疼痛明显者加川乌、草乌；肿胀手指屈伸不利加海风藤、威灵仙。

(二)中医药及其他疗法

1．中成药

(1)跌打丸每次2丸，1日2次，口服，适用于筋伤血瘀证。

(2)三七伤药片每次4片，1日2次，口服，适用于瘀血筋伤证。

(3)健步虎潜丸每次1丸，1日2次，口服，适用于肝肾两虚证。

(4)人参养荣丸每次1丸，1日2次，口服，适用于气血两虚证。

(5)生脉饮口服液每次1支，1日3次，口服，适用于气血两虚证。

2．熏洗药疗法

适用于损伤中、后期，肿胀未完全消退，关节屈伸不利，疼痛。

伸筋草、透骨草、荆芥、防风、附子、千年健、威灵仙、桂枝、秦艽、羌活、独活、路路通、红花、麻黄。上药等份，共为细末，每150～200g1袋，将药装入长四寸，宽两寸的布袋内，将药袋袋口缝好，放入不锈钢锅或搪瓷容器内，加入凉水2000～2500ml煎煮，煎开20～30分钟取下，先以蒸气熏蒸患处，等到药汁稍凉即可以浸洗并将药袋置于患处热敷，每次熏洗30分钟，1日1次。并将药液留次日再用。如药汁过少，可适当增添凉水，煎开再用，3日内有效。

3．针灸治疗

(1)体针：主穴：阳溪、外关、合谷、劳宫等。配穴：疼痛重者加血海、气海；肝肾不足者加肝俞、肾俞；气血两虚者加足三里、阳陵泉。

(2)耳针：主穴：腕、指、肘等。配穴：肝肾不足加肝、肾；气血两虚者加心、肺、脾等。

【预防】

一、避免致伤因素，尤其对发病前置因素和激发因素，采取防治措施。

二、要普及劳动卫生和体育卫生知识，要严格执行操作规程(包括工农业劳动、体育运动等)。推行保健操活动等。

三、早期诊断，早期治疗。