一氧化碳中毒后迟发性脑病
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第698页（10208字）
一氧化碳(CO)中毒后迟发性脑病(acute carbon monoxide poisoning delayed encephaiopathy ACMPDE)，是指CO中毒患者，经治疗意识障碍消失后，经数日至数周的假愈期，突然又出现一系列神经精神障碍，称为中毒后迟发性脑病。临床特点是以智能和意识障碍等精神异常为主要临床表现的一种中毒后发症。如痴呆、言语障碍、四肢肌肉僵直、肢体颤动、瘫痪等。本病常见于急性CO中毒患者，可发生于任何年龄，但以中老年为多。国外资料报道其发病率为0．06%～40%；国内资料报道发病率为2．5%～70%。发病率相差悬殊的原因，其一是对迟发性脑病诊断标准不一；其二是统计学基数不同。根据ACMPDE的临床表现：如痴呆、表情茫然、定向力障碍、记忆力缺损可归属于中医学“呆病”“健忘”；四肢肌肉僵直、肢体颤动属于中医学“颤动”；瘫痪、失语等证可属于中医学“风痱”等范畴。
【病因病机】
一、西医病因病理
(一)ACMPDE病因明确，由CO中毒后引起。CO广泛存在，一般情况下不引起中毒，引起CO中毒的原因主要是外源性因素，如工业生产、农业生产、交通运输、军事活动、生活取暖造成CO含量高，侵入人体，导致本病发生。
(二)CO与血红蛋白(HB)的亲和力较氧与血红蛋白的亲和力大240－300倍，但其解离却较之慢十倍。故CO从呼吸道进入人体血液后很快与HB结合而成碳氧血红蛋白，使HB失去带氧能力，又阻碍氧合血红蛋白解离，造成缺氧血症。大脑皮质下灰质苍白球等对缺氧最为敏感，产生软化坏死。脑内小血管迅速麻痹、扩张。脑内三磷酸腺苷(ATP)在无氧情况下迅速耗尽，钠泵运转不灵，钠离子蓄积于细胞内而发生脑细胞内水肿。缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而造成脑血管循环障碍。缺氧时，脑内酸性代谢产物蓄积，使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿。脑血管循环障碍可造成血栓形成、缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变。上述血管病变的形成，需要一定时间，因此患者在昏迷苏醒后常有一段“清醒期”，以后才出现精神神经症状；这些症状与患者吸入CO时间长短，个人的体质敏感性差异以及昏迷时间长短、血液循环情况有关。
二、中医病因病机
中医一般认为CO之毒乃邪毒。邪毒伤正，酿成痰浊蒙蔽清窍，上扰神明；痰浊流窜经络，则血脉痹阻。其病位主要在脑，与肝、脾、肾关系密切，痰浊和瘀血是本病两大病理产物，脾肾虚弱，痰瘀阻窍是本病的主要病理基础。
(一)脾虚失运，痰浊阻窍：邪毒侵袭伤脾，脾失健运，水湿内停，聚湿生痰，痰浊上犯神明，心窍为痰浊蒙蔽则精神呆滞、少言默默不语，且寂寞独居，不思饮食、多寐喜卧等。
(二)髓海不足，虚风内动：脑位于颅内，由精髓汇聚而成，精髓充实则脑有所养而神明清。邪毒伤及肝肾，使精血化源不足。精血亏损，神明失养致精神呆滞、行动迟缓、思维呆钝、记忆力减退等。且肾精亏，水不涵木、肝阳上亢，肝风内动致肢体震颤、四肢抽搐等。
(三)气滞血瘀，痰瘀阻络：中毒日久伤正，机体气机紊乱、使痰浊内生、阻碍气血运行则气滞血瘀，故肢体麻木。行走不稳、神疲乏力；和表情呆滞，语言謇涩。痰瘀交阻于体内，使病情缠绵难愈。
【临床表现】
急性重症CO中毒主要表现为昏迷，经抢救后神志恢复，又经数日或数周或更长时间后又出现神经精神症状，ACMPDE可发生于任何年龄。临床以老年人多发，与老年人常伴有心、脑血管疾病有关。一般中毒较重者常见。男女均可发病，无明显差异。
一、症状与体征
(一)精神症状：定向力障碍、胡言乱语，行为异常，表情茫然，反应迟钝，记忆力缺损。病情迅速加重，短期内丧失日常生活能力，领悟困难、言语减少，发音不清，大小便失禁出现器质性痴呆及人格变化。少数患者有短暂的兴奋激越和幻觉。
(二)神经症状：大脑局灶性损害，如震颤麻痹，舞蹈样运动、失语、共济失调、癫痫发作瘫痪、腱反射亢进，病理征阳性、肌张力增高视力模糊，视野缩小、晚期有视神经萎缩，严重者可出现去皮层状态等。
二、临床分型
(一)根据病程中有无中间清醒期分型
1．间歇型：CO中毒昏迷经救治后意识恢复经过一段清醒期后，再次出现神经或精神症状。
2．非间歇型：CO中毒后脑部症状无明显改善，是急性期症状的延续，无中间清醒期。
(二)根据临床特点分型
1．精神障碍型：意识模糊，精神呆滞，反应迟钝，记忆力、理解力、判断力、计算力下降，定向力丧失，大小便不能自理。
2．去大脑皮质综合征型：眼球向各方向无意识转动，不理解对方的言语和动作，对外界刺激不产生反应；呼之不应，大小便失禁。角膜反射，对光反射存在，并出现病理征阳性等。
3．锥体外系症状型：表情淡漠(面具脸)，四肢肌张力增高，静止性震颤，前冲步态等。
4．运动及感觉障碍型：四肢麻木，单瘫，偏瘫，四肢瘫，肌张力增高，运动不协调等。
【实验室及特殊检查】
一、血液检查
(一)血常规：白细胞总数及中性粒细胞数多数增高。
(二)血中碳氧血红蛋白检查。
1．稀释加热法：取蒸馏水4ml，加患者血一滴呈淡粉红色，煮沸后仍呈红色，提示血中有碳氧血红蛋白存在。正常人血则呈褐色。
2．氢氧化钠法：取患者血0．5ml，用蒸馏水稀释20倍，加1%氢氧化钠液1～2滴，混匀，放置1小时呈樱桃红色，提示血中有碳氧血红蛋白存在，正常人血呈棕绿色。
(三)血清酶学检测：包括天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、磷酸肌酸激酶(CPK)、磷酸肌酸激酶同工酶(心肌CPK-MB、脑组织CPK-BB)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶、羟丁酸脱氢酶(MBD)等。急性CO中毒常见血清内各种酶活性增高。
(四)动脉血气分析：常见动脉血氧分压(PaO2)有不同程度降低，酸碱失衡，可出现呼吸性碱中毒，代谢性酸中毒等改变。
(五)血尿素氮，肌酐检查：因组织缺氧，无氧酵解增强，产生大量丙酮酸，并被还原为乳酸，形成乳酸酸中毒；高浓度长时间吸入CO，易形成乳酸中毒。同时血尿素氮亦升高，肾功能表现异常。
二、脑脊液检查
(一)压力：正常
(二)细胞数：正常
(三)蛋白质：增高
三、电生理检查
(一)脑电图(EEG)：一般轻度CO中毒病人EEG正常，少数有广泛轻度异常(θ慢波略多)；中、重度CO中毒病人慢波增多(θ波或S波)，呈广泛中度或高度异常，有时以局部慢波增多为主。EEG异常的病例，经临床观察其约有80%经治疗能恢复正常，少数病人EEG异常可持续较长时间或有反复。EEG恢复正常可作为康复的标准之一。
(二)脑电地形图(BEAM)：多数病人异常。表现为慢波功率值增高。
(三)心电图(EKG)：轻、中度CO中毒心电图大多正常，约有40%～50%重度CO中毒病例可出现心电图异常如心律不齐、阵发性心动过速、传导阻滞、心肌损害等，EKG异常与血清酶浓度升高无明显正相关，EKG异常不反映心脏损坏程度。偶有并发急性心肌梗死的个案报道。
四、影像学检查
(一)头颅CT：重度中毒患者由于脑水肿及白质神经纤维脱髓鞘改变，约60%～80%病人头颅CT表现大脑白质密度减低，包括大脑皮质白质、双侧苍白球、双侧内囊、胼胝体、海马回、黑质等处密度降低。急性期以后可见有不同程度脑萎缩。
(二)头颅磁共振(MRI)检查：双侧对称性苍白球片状T1加权像低信号，T2加权像高信号。脑室扩大，大脑皮质变薄等脑萎缩之表现。
五、甲皱微循环检查
急性CO中毒可见毛细血管周围渗出增加，血流速度减慢，红细胞聚集性增强，变形能力降低。中毒越重，变化越明显；作为判断微循环的指标，有参考价值。
六、神经心理学试验
Dolan(1985)提出检查记忆力、理解力、空间定向力、运动速度、精细运动控制，视觉配合等专为急性CO中毒神经心理学检查，对迟发性脑病的精神症状诊断很有价值。
【诊断及鉴别诊断】
一、诊断
诊断ACMPDE可根据以下四点：
(一)患者2～60天内有明确的CO中毒昏迷史。
(二)有完全或不完全的间歇期。
(三)临床特点主要以痴呆为主的全脑性损害。
(四)脑电图、颅脑CT等检查可作辅助诊断条件。
二、鉴别诊断
(一)脑血管意外昏迷
1．一般有高血压、动脉硬化、心脏病等病史。
2．突然发病。
3．有神经系统损害体征。
4．头颅CT扫描可见高密度出血灶或低密度梗塞灶。
(二)中枢神经系统炎症昏迷
1．有发热、头痛、恶心、呕吐。
2．发病较快。
3．病程呈进行性。
4．有脑膜脑实质受损定位体征。
5．脑脊液压力增高。
6．CT或MRI无明显阳性改变。
(三)颅内肿瘤昏迷
1．有头痛、呕吐、视力障碍。
2．发病缓慢。
3．病程呈进行性。
4．有神经系统受损害定位体征。
5．CT呈密度改变如恶性胶质瘤中央呈低密度或混杂密度，瘤体周边呈环形强化，瘤周围脑水肿呈低密度改变；脑膜瘤呈高密度病灶改变。
(四)颅脑外伤昏迷
1．有颅脑外伤史。
2．有头痛、意识障碍。
3．颅压增高。
4．无脑膜刺激征。
5．头颅CT多为新月型，半月形或典型双凸透镜形低密度区。
(五)糖尿病酮症酸中毒昏迷
1．有糖尿病病史。
2．常有感染、胰岛素治疗中断等病史。
3．起病相对慢。
4．有恶心、呕吐、呼吸深快、脉搏细速。
5．尿酮体阳性：血糖显着增高，多为16．7－33．3mmo1／L，血酮体显着增高，二氧化碳结合力降低。
【治疗】
一、西医治疗
(一)纠正缺氧：迅速纠正缺氧状态。对昏迷者给氧是重要的治疗手段。昏迷患者持续吸入纯氧(或含95%及5%二氧化碳的混合气体)至少2～3小时。有条件的，应尽快使用高压氧舱治疗，其疗效显着。高压氧舱治疗能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血管内的氧容易向细胞内弥散，可迅速纠正组织缺氧。
(二)自血回输疗法：回输经紫外线照射和充氧的血液能促进体内红细胞生长加快，数目增多，体积增大，提高血氧饱和度，降低血液粘稠度，改善微循环和脑缺氧，调节免疫。
(三)药物治疗
1．防治脑水肿：重症CO中毒患者均伴有脑水肿，颅内压升高，可选用脱水剂。如呋噻米(Furosemide)40mg肌注，1日2次，或20%甘露醇(Mannitol)250ml快速静点，1日2～3次；颅压增高现象好转后，可减量。二药不良反应有电解质紊乱，心肾功能不全者慎用。选用肾上腺糖皮质激素有助于降低机体的应激性，稳定细胞膜，改善脑血管通透性，减轻脑水肿，改善脑组织代谢功能。如地塞米松(Dexamethasone)10～20mg静注或静滴每天2～3次，使用原则是大剂量短时间应用。
2．促进脑细胞代谢选用促进脑细胞代谢的药物，使已损伤但未变性的神经细胞恢复功能，改善脑能量供应，改善缺氧。可选用脑活素(Cerebrolysin)10～30ml溶于生理盐水250ml静滴10～15天为1疗程。不良反应胸闷、头痛等。细胞色素C(Cytochromec)肌注：成人每次15mg，1日1次，重者每次30mg，1日2次，儿童用量酌减。静滴：每次15～30mg，1日1次，加入5%葡萄糖或生理盐水中静滴。因该药可引起过敏反应，用药前需作过敏试验。辅酶A(CoenzymeA)每次100～200U加入生理盐水或5%葡萄糖中静滴，1日1～2次或隔日1次，7～14天为1疗程。静滴要缓慢，否则易引起心悸、汗出。胞二磷胆碱(Cytidine Diphosphate choline CDPC)静滴：1日200～600mg，5～10日1疗程。肌注：1日200mg。
3．改善脑血液循环：烟酸(Nicotinic Acid)有较强的周围血管扩张作用。有人主张在急性CO中毒后的清醒期内使用，能改善脑血液循环和脑缺氧以防止或减少精神症状的发生。口服1次50～200mg，1日3～4次。不良反应有皮肤潮红，热感，瘙痒，有时可引起寻麻疹，恶心、呕吐、心悸，轻度肝功能减退等。饭后服可减少不良反应。
4．对症治疗：对兴奋躁动者，可服用氯丙嗪(chlorpromazine)25～50mg，1日3次，或安定(Valiam)2．5mg，1日3次口服。有锥体外系症状可服安坦(Artane)2mg，开始小剂量，逐渐递增至5～10mg；也可用东莨菪碱(Scopolamine)0．2mg，1日3次口服；有人推荐用樟柳碱(Anisldine)3～5mg，1日3次口服，或5mg肌肉注射，1日1次。
5．一般治疗：对痴呆及运动障碍，生活不能自理的患者，要采用一般支持疗法，保证水分营养的摄入，注意体液及电解质平衡；补充维生素B1、B6、B12、C，口服或鼻饲。加强护理，防止褥疮、吸入性肺炎发生。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1．痰浊阻窍
［主证］神识痴呆，反应缓慢，头重且痛，喜寂寞独居，不思饮食，多寐倦卧，口多痰涎。舌质淡、苔白腻、脉弦滑。
［治法］化痰开窍。
［方药］二陈汤加减：茯苓15g，半夏10g，石菖蒲15g，枳实10g，竹茹6g，陈皮12g，胆南星9g，远志10g，白术12g，甘草6g。
若气虚乏力加党参15g，黄芪15g；舌苔厚腻加藿香10g，佩兰10g；心烦易怒加栀子10g，淡豆豉10g；烦躁不安、舌苔黄加黄芩6g，黄连6g。
2．精血亏虚
［主证］表情呆滞，行动迟缓，记忆力减退，步态不稳，头摇肢颤，伴头昏眼花，腰膝痠软，失眠多梦。舌红苔少，脉弦细无力。
［治法］补肾填髓，滋肝熄风。
［方药］左归饮加味：熟地20g，山茱萸15g，山药15g，杞子15g，龟板15g，猪脊髓30g，鳖甲15g，天麻15g，钩藤20g，地龙10g，远志12g，菖蒲15g。
若心烦溲赤、舌红苔少加黄连6g，莲子6g；腰膝痠软，目昏耳鸣加桑寄生15g，首乌15g，菊花10g；四肢抽搐加全虫6g，僵蚕9g。
3．气滞血瘀
［主证］反应不敏，表情呆滞，妄思离奇，语言謇涩，面色晦暗，口唇黯紫，肢体麻木。舌质暗有瘀斑，苔薄白、脉细涩。
［治法］活血化瘀通窍。
［方药］桃红四物汤加减：桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍15g，丹参15g，地龙10g，菖蒲15g，郁金15g，甘草10g。
若久病面色不华加黄芪30g，当归10g；乏力、气短懒言加党参15g，白术12g；心神不宁加珍珠母20g，竹茹12g。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)安宫牛黄丸每次1丸，1日2次，口服或鼻饲，适用于热闭清窍证。
(2)牛黄清心丸每次1丸，1日2次，口服，适用于痰热扰心证。
(3)礞石滚痰丸每次1丸，1日2次，口服，适用于痰浊蒙蔽清窍证。
(4)大活络丹每次1丸，1日2次，口服，适用于正虚邪实，痰瘀阻络证。
(5)活血通脉胶囊每次3粒，1日3次，口服，适用于气滞血瘀，脉络不畅。
(6)补中益气丸每次1丸，1日2次，口服，适用于脾虚中气不足之证。
(7)六味地黄丸每次1丸，1日2次，口服，适用于肝肾阴虚证。
(8)醒脑静注射液每日6～8ml加入10%葡萄糖200ml中静滴，日1次，适用于邪热内闭证。
(9)生脉注射液适用于气阴两虚证，50～100ml加入5%葡萄糖液250～500ml中静滴，日1次。
2．针刺疗法
(1)主穴：人中、百会、合谷、足三里、丰隆等。
配穴：①去大脑皮层综合征型，取风池、神门、廉泉。②急性痴呆状态型取大椎、哑门、内关、涌泉。③锥体外系症状型取三阴交、太冲。④运动感觉障碍型取肩髃、外关、曲池、阳陵泉、太溪。
(2)耳针：取穴：脑、心、肾、肝、皮质下等。
配穴：失语取声带、咽喉、痴呆取神门等。
3．体疗
在病情稳定后要注意功能锻炼，进行功能训练可防止瘫痪肢体肌肉萎缩，关节强直，降低肌张力，加速肢体功能的恢复，不能独立训练者要进行被动训练，配合按摩，促进康复。
【预防】
一、预防ACMPDE首先应预防CO中毒。加强预防CO中毒的宣传，保持室内通风良好，对接触CO的工人，要加强劳动保护，认真执行安全操作规程。
二、一旦发生CO中毒要尽快给予综合治疗。吸氧是重要的治疗。最好在24小时内给予高压氧治疗，采用高压氧舱治疗本病，其疗效明显是公认的，同时应用防治脑水肿，改善脑循环，活化脑细胞等药物治疗。
三、对于遗留后遗症的患者要加强护理，进行康复训练。
附：诊断标准
(国家诊断标准，见刘镜愉，现代职业病手册，1997)
急性CO中毒意识障碍恢复后，经约2～60天的“假愈期”又出现下列临床表现之一者：
一、精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态。
二、锥体外系神经障碍出现帕金森综合征的表现。
三、锥体系神经损害(如偏瘫，病理反射阳性或小便失禁等)。
四、大脑皮层局灶性功能障碍如失语、失眠等，或出现继发性癫痫。
头部CT检查可出现脑部有病理性密度减低区，脑电图检查可发现中度及高度异常。