植入型自动心律转复除颤器(ICD)
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《临床心律失常诊疗手册》第276页（4300字）
继发于室性快速性心律失常的心脏性猝死仍为心血管领域一个重要的课题之一。尽管20世纪60年代后期临床上广泛使用体外除颤器终止室颤，仍然难以避免众多的院外猝死。Mirowski医生率先研究和生产了为临床应用的植入型自动除颤器(ICD)，1980年2月由他植入了世界上第一台ICD(Intec公司的产品AID)。该型ICD无任何程控功能，一旦识别和诊断了持续性室性快速性心律失常，便以最大能量放电使之终止。1986年，经静脉皮下除颤导线第一次应用于临床，避免了开胸手术。1988年第二代ICD问世，该类ICD开始有了程控功能，包括对心律失常的识别以及对电击能量和放电之前的心律失常时限的程控等。1989年第三代ICD问世，该型ICD在二代ICD的基础上增加了抗心动过缓和抗心动过速起搏以及多个识别区、再识别和治疗方案选择等。1995年，双腔ICD问世，被称为第四代ICD。双腔ICD可提供DDD或DDDR起搏功能，亦能显着提高ICD对持续性室性快速性心律时常识别的特异性，明显减少误识别和误放电。十多年来，美国和其他发达国家进行了十多个多中心前瞻性随机临床试验，结果都证实以ICD作为心脏性猝死的二级以至于一级预防，后者的发生率和(或)死亡率均显着降低。因此，作为一名医师，有责任了解ICD并向患者说明和解释ICD的重要性。
【临床应用适应证】
2002年10月ACC/AHA/NASPE发布了新的ICD临床应用指南，对1998年的适应证作了一些重要改动。根据以往的分类，植入型心脏起搏器及抗心律失常器械应用适应证分为3类：Ⅰ类：有充分的证据和(或)得到公认，治疗是有用的和有效的；Ⅱ类：关于治疗是有用或有效尚存在不同意见：Ⅱa：证据或多数意见认为是有用和有效的；Ⅱb：较少的证据和意见认为是有用和有效的；Ⅲ类：充分的证据和(或)公认，治疗是无效和无用的，某些情况下甚至是有害的。适应证指南制定的依据级别分为A、B、C 3级。A级：依据资料来源于多个随机的临床试验，并包含了大量病例。B级：资料来源于数目有限的临床试验，且所包含的病例数相对较少，或来源于设计合理的非随机试验的资料分析或是观察性注册资料。C级：以专家们的一致意见作为建议的主要依据。新的治疗适应证如下：
Ⅰ类
(1) 非一过性或可逆性原因引起的心室颤动(以下简称室颤)或室性心动过速(以下简称室速)导致的心脏骤停(依据等级为A级)。
(2) 伴有器质性心脏病的自发的持续性室速(依据等级为B级)。
(3) 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显着临床表现的持续性室颤或室速，而药物治疗无效、不能耐受或不可取(依据等级为B级)。
(4) 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死或左心室功能不全的非持续性室速，在电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制(依据等级为A级)。
(5) 无器质性心脏病的自发性持续性室速，对其他治疗无效(依据等级为C级)。
Ⅱa类
(1) 心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥术后3个月，左心室射血分数≤0.30(依据等级为B级)。
Ⅱb类
(1) 推测心脏骤停是室颤所致，而由于身体的其他原因不能进行心电生理检查(依据等级为C级)。
(2.在等待心脏移植手术时，有归咎于持续性室性快速性心律失常的严重症状，例如晕厥(依据等级为C级)。
(3) 诸如长QT综合征或肥厚性心肌病等有致命性室性快速性心律失常高危的家族性或遗传性疾病(依据等级为B级)。
(4) 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不全的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤(依据等级为B级)。
(5) 病因为确定的晕厥反复发作，伴有心室功能不全和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其他可引起晕厥的原因(依据等级为C级)。
(6) 不明原因的晕厥或有家族史的不明原因晕厥伴有典型或非典型的右束支阻滞和ST段抬高(Brugada综合征)(依据等级为C级)。
Ⅲ类
(1) 原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速性心律失常(依据等级为C级)。
(2) 无休止的室速或室颤(依据等级为C级)。
(3) 室速或室颤，其起源处可被手术或导管消融方法所消除，例如伴随预激综合征的房性心动过速、右心室流出道室速、特发性左心室室速或分支性室速(依据等级为C级)。
(4) 由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速性心律失常(依据等级为B级)。
(5) 明显的精神性疾患，可能被器械植入术所加重或是不能进行系统的随访(依据等级为C级)。
(6) 预期生存期≤6个月的终末期疾病(依据等级为C级)。
(7) 有左心室功能不全和QRS时限延长而无自发的和可诱发的持续或非持续性室速的、准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者(依据等级为B级)。
(8) NYHA分级Ⅳ级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭者(依据等级为C级)。
【植入技术】
(一) 设备和条件
植入ICD必须在无菌导管室内进行。导管室内应配备无影灯、C臂X线机、吸引器、心包穿刺器、电烙和氧气供应、体外除颤器、气管插管和麻醉机、心电图及多导电生理仪、除颤分析仪、起搏分析仪、不同电极导线、抢救药品等。同时需要一组从事心血管介入治疗的队伍，术者应具备熟练的起搏器安装技术和丰富的心内科临床经验，台下有具备抢救经验的医护人员配合。
(二) 患者及家属准备
术前4小时禁食，停用阿司匹林及其他抗凝药物。术前应向患者家属谈话和交代病情、植入ICD的适应证和可能的并发症、ICD的使用寿命担保等项目，并履行签字同意手续。
(三) 手术麻醉
植入ICD通常在采用局部麻醉的同时，辅助配合适当的静脉麻醉，主要在测量ICD除颤阈值时使用。但由于没有常规气管插管，故静脉麻醉不能太深，防止呼吸停止。
(四) 植入途径
ICD的电极导线较一般起搏导线粗，通常选用左锁骨下静脉穿刺途径，10～11F扩张管和套管。单腔ICD应将电极导线顶端置于右心室心尖部。双腔ICD的心房导线应采取螺旋电极固定于右心房外侧，而不是常规的右心耳部位，目的为了防止远场感知。
(五) 阈值测定
ICD阈值测定是植入ICD最重要的一个环节，将关系到日后ICD能否正确识别室速和(或)室颤并即时给予心律转复、除颤和起搏。阈值测定通常包括起搏阈值测定和除颤阈值测定两部分。
1.起搏和感知阈值测定 ICD兼具起搏功能，它应和植入其他类型的起搏器一样常规检测起搏和感知阈值，测定方法同一般起搏器阈值测定。不同之处在于对ICD而言，感知阈值尤为重要，最好R波振幅能达到8mV以上。因为在发生室速或室颤时心室波振幅更低，若不能正确感知QRS波，将可能导致ICD不放电，酿成恶果。
2.除颤阈值 除颤阈值是指能将室速或室颤转复为窦性心律的最小电击能量。国内为策安全，不常规检测真正的除颤阈值，仅观察相对较低的能量能否有效地转复心律，通常比实际的阈值高。国内较为通行的办法是由高至低的测试除颤阈值，即第一次用较高能量(如20～15J)，如除颤成功，第二次再降低能量(如15～10J)。一般只测试两次，有的医院仅采取一次较高能量(如20～15J)除颤的办法测定阈值，避免多次除颤影响心功能或诱发急性左心衰竭。测定除颤阈值前应首先测试ICD系统阻抗，以了解导线的完整性及连接是否确实。此后诱发室速或室颤。诱发室速或室颤的电生理方法包括：T休克、50Hz刺激、短阵快速刺激及程控电刺激等4种方法。通常前2种方法较易诱发。诱发室速或室颤后，ICD自动识别快速性心室事件，短时间充电后放电复律。若ICD未能复律，及时体外电击除颤。
(六) 制作囊袋
在除颤阈值测定完毕后，应固定ICD电极导线，并制作囊袋。由于近年来ICD体积逐渐变小，通常埋植于胸前皮下，故一般情况下仅需类同普通起搏器一样制作皮下囊袋即可。但对于少数胸壁瘦薄的患者，仍建议采取肌肉下埋植，通常在胸大肌和胸小肌之间钝性分离，作一适合ICD脉冲发生器大小的囊袋，并注意彻底止血，以防血肿。