临床检查法

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第12页（19736字）

骨伤科临床检查是医师利用其所掌握的专业知识，在临床中客观地发现患者疾病的体征，判断其有无骨与关节病变，以及它的部位和性质。除了与其他科大致相同的检查方法，如视、触、叩、听外，还应注意检查关节运动功能、测量肢体长度和周径、神经系统等。对于症状复杂或诊断困难者更需全面观察分析，甚至定期反复多次检查，才能得出正确诊断。

(一)问诊

1．一般情况：包括性别、年龄、籍贯、住址、职业等，以便建立完整的病案记录。

2．发病情况：即病人就医的主要目的，包括发病的时间、发病的过程、主要症状，如疼痛、功能障碍的部位、性质、程度等。

3．其他情况：包括全身情况、其他科有关病情、过去史、家族史、个人史等。

(二)视诊

1．全身情况：包括神色、体态、步态、姿势等。

2．局部情况：包括局部畸形、萎缩、挛缩、肿胀、肤色、创口等情况。

(三)触诊

1．局部皮肤如皮温、张力、弹性等。

2．肿块的大小、硬度、数目、边界与周围软组织的关系等。

3．压痛的部位、程度、范围、深浅等。

4．畸形的有无、性质、程度。

5．异常活动的方向、程度。

6．肿胀及关节积液的部位与程度。

(四)叩诊

1．局部叩诊：用于判断病位的深浅，检查出叩击痛者，说明病位较深。

2．纵轴叩诊：用于鉴别骨折与软组织损伤，离开伤处沿肢体纵轴叩击，伤处疼痛者为阳性，提示痛处为骨折。

(五)听诊

1．骨嚓音：骨折时患处发出的异常响声。

2．摩擦音：关节面粗糙，滑膜肥厚等摩擦出的响声。

3．弹响音：关节内的病变可引起弹响，如半月板损伤等；关节外的病症也有弹响，如弹响髋。

(六)动诊

1．熟悉正常各关节的运动特点，检查各个关节的活动范围。(见各部位检查)

2．关节活动范围的测量方法

中立位0°法：以关节中立位为0°进行记录，为目前通用方法。

邻肢夹角法：以夹角的两个相邻肢段所形成的角度计算。

邻肢距离法：以被检查相邻的两点相对移动距离进行记录。

3．主动运动和被动运动

关节活动可分为主动运动与被动运动两种。主动运动是患者按医嘱主动地作运动，被动运动是检查者对患者被动地作运动检查。一般先查主动运动，后查被动运动，并对比其范围相差度数，借以区别是关节本身病变还是神经肌肉麻痹。若患者不能主动运动，而被动活动正常，说明病变不在骨关节内，可能为肌肉、神经疾患；若被动活动幅度过大，表示关节中制约运动的结构可能损害，如韧带断裂、肌肉弛缓性瘫痪等；主动运动受限而被动运动正常，说明关节结构正常而病变在活动动力；主动运动和被动运动均受限，应考虑关节僵直。

4．关节活动受限的常见类型

主动运动与被动运动均受限，说明病在关节或周围软组织内。关节运动限制，根据其程度的差别，病理性质的不同，可归纳成为四类：

关节强硬：又称骨性强直，关节已呈骨性连接，无丝毫运动，除关节畸形，临床症状较少，常见于类风湿性关节炎的晚期。

关节强直：亦称纤维性强直，是由于关节内瘢痕粘连或关节周围大量瘢痕组织形成所致。强直的关节还保留微小的运动，故常有症状。常发生于骨关节结核。

关节僵硬：关节开始运动时活动受限，用力或活动一段时间后，活动范围可增大，常见于增生性关节炎。

关节挛缩：关节活动受限系因周围软组织挛缩所致。通常顺着关节挛缩畸形的方向被动活动时，尚有一定的活动度；逆向被动运动时，却感到弹性阻力。一个关节的挛缩畸形，还可以用调节其他关节角度的办法(设法缩短肌起点与肌止点的距离)来求得改善。如手指的屈曲挛缩畸形，能通过腕关节掌屈而获得纠正或改善。

(七)量诊

1．肢体长度的测量 在肢体长度的测量中，跨关节的长度称为相对长度，仅为某一骨段的长度称为绝对长度。

躯干：颅顶至尾骨端。

上肢：由肩峰至中指远节远端(或桡骨茎突尖部)。

上臂：由肱骨大结节至肱骨外上髁。

前臂：由肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突。

下肢：由髂前上棘至内踝尖。

大腿：由大粗隆顶点至膝关节外侧关节间隙。

小腿：膝关节内侧关节间隙至胫骨内踝尖，或腓骨小头至外踝下缘。

2．下肢力线的测量：从髂前上棘至第一、二趾蹼间作一连线，此连线通过髌骨中点，此为正常下肢力线。

3．肢体周径测量：两侧肢体取同一水平测量其周径，并行比较。一般来说，测肿胀时取最肿处，测肌肉萎缩时取肌腹部。

4．患部体积和面积的测量：肿块、窦道、溃疡面、表皮瘢痕、软组织创面等，可通过测量其长度、面积或体积来表示病情。

(八)特殊检查

某些骨科疾病可能出现一个或更多个特异性的体征，通过这些特殊检查，可以更快、更准确地诊断一个疾病。(具体检查见各部位)

(九)神经系统检查

神经的损伤不但发生在脊柱病变，四肢的病变也容易累及神经。因此，神经系统检查在骨伤科疾病的诊断中具有重要的意义。

1．感觉

包括浅感觉和深感觉。

浅感觉查痛、温、触觉等，深感觉查关节肌肉感觉(位置觉)、振动感觉、压迫感觉、重量感觉等。

(1)检查方法：患者平卧、闭目。检查痛觉用针尖轻刺；检查触觉用棉花或软毛笔轻触皮肤；检查温觉用盛有热水(45℃左右)和冷水(10℃左右)的试管各一支，轮流接触皮肤。检查关节肌肉感觉时，检查者从患者末指(趾)节开始，依次向上给若干关节以被动运动，请患者回答出肢体或指(趾)所处的位置；检查振动感觉时，检查者将振动的音叉脚放在软组织较薄的骨上(如指背、手背、足背)或关节上，请患者回答感觉到的振动程度；压迫感觉可用简单的指压法或压觉计检查，患者应将触觉和压觉区别，同时辨别不同压力之间的差异；重量感觉可用放在伸出的手上重量(砝码)来测定，正常人能够辨别相差10～20g的重量。

(2)感觉障碍的种类

感觉消失：指某种感觉丧失或深、浅感觉全部消失。如外伤性截瘫，下肢感觉可能全部消失。

感觉减退：即感觉不完全消失，或感觉的程度减弱。如腰椎间盘退变，小腿外侧或足背感觉减退。

感觉过敏：即轻度刺激而有强烈的感觉，表示感觉系统有刺激性病变。如多发性神经炎早期有感觉过敏现象。

感觉分离：即在同一区域内单独有几种感觉障碍，而其他感觉正常。如脊髓空洞症常致肢体及躯干上部痛、温觉障碍，而触、压及深感觉均正常。

感觉过度：特点是兴奋阈增高，对微弱刺激的精细辨别能力丧失，对痛刺激必须较强的程度才能感觉到。但是，一旦产生感觉即为强烈的爆发性疼痛与剧烈的不适，而不能明确定位，多见于丘脑病变。

异常感觉：未受外界刺激而产生的不正常感觉，如麻木感、蚁走感、冷或热感、刺痛或灼热感等。如颈椎退变或椎管狭窄时，常出现上述异常感觉。

(3)感觉检查的意义

周围神经损害：该神经感觉分布区的深、浅感觉均受累。如尺神经损害时，尺侧一个半手指感觉障碍。

神经根损害：深、浅感觉均受累，其范围与脊髓神经节段分布区一致，并伴有该部位疼痛，称为“根性疼痛”，见于颈椎或腰椎间盘退变。

脊髓横断性损害：被损害水平以下躯体深、浅感觉均受累，损害水平以上皮肤感觉可有一段感觉过敏带，见于外伤或脊椎结核引起的截瘫。

半侧脊髓损害：损害水平以下的同侧躯体关节肌肉感觉和运动障碍；对侧躯体的痛、温觉障碍，称为布朗－塞卡(BrownSequard)综合征。

2．运动

主要检查肌肉的容积、肌力、肌张力。

肌肉是运动的动力，正常人体肌肉，应当是拮抗平衡，即伸与屈、收与展、内旋与外旋之间的肌张力处于平衡状态，否则就产生关节畸形。引起正常肌肉拮抗平衡失调的常见疾患是各种痿证，如小儿麻痹后遗症、大脑性瘫痪等。

(1)肌容积：是检查肌肉萎缩的情况，可以通过两侧对比加以描述。

(2)肌肉力量的检查：肌力测定可嘱患者对抗阻力进行肌肉收缩运动。若肌肉十分软弱，可嘱患者先进行肌肉收缩运动，然后检查者用手阻止其运动进行，一般采用Code氏六级分类标准记录。

0级：完全麻痹，肌肉无收缩力，关节无运动。

1级：肌肉有微弱收缩，但不能带动关节活动。

2级：肌肉收缩并带动关节活动，但不能对抗地心引力。

3级：能对抗地心引力，但不能对抗阻力。

4级：能部分对抗阻力，并有相当运动能力，但较健侧差，且关节不稳。

5级：肌力完全正常，关节稳定。

(3)肌张力：肢体在静止状态下肌肉所保持的一定程度的紧张度。检查时，嘱患者肢体放松，医者作患者肢体的被动运动，以测其阻力。也可用手轻捏患者肌肉，以诊察其硬度。如肌肉紧张，被动运动时阻力增大，称为肌张力增强；反之，称为肌张力减低。

(4)肌肉检查意义

①当运动神经元或周围神经损害时，产生肌力减弱或消失，肢体部分或完全瘫痪。

②上运动神经元损害时，肌张力增强，肌肉无明显萎缩；下运动神经元损害时，肌张力减弱，肌肉萎缩。

3．反射

外界的刺激被感受器接受后传入中枢神经，再由中枢神经传至运动器官产生动作，这个过程称为反射。包括浅反射、深反射和病理反射。

(1)浅反射检查

角膜反射：用细棉捻轻触患者眼球角膜边缘部分。正常时，被检眼和对侧眼同时闭合，称角膜反射存在。深昏迷或三叉神经麻痹时，角膜反射消失；面神经麻痹时，被试侧角膜反射消失，而对侧眼睑却能闭合。

腹壁反射：患者仰卧，放松腹部肌肉，用火柴梗或棉签棒迅速由外向内轻划腹壁两侧上、中、下部，可引出该部腹壁肌肉收缩。上腹壁反射弧通过胸髓第7～9神经节；中腹壁反射弧通过胸髓第9～11神经节；下腹壁反射弧通过胸髓第11～腰髓第1神经节。

提睾反射：患者仰卧，大腿外旋，用棉签棒或叩诊锤尖柄端由下而上轻划患者大腿内侧皮肤，可引起提睾肌收缩，睾丸上提。其反射弧通过腰髓第1、2节。

(2)深反射检查

肱二头肌反射：患者前臂呈旋前半屈曲位，医者将拇指置于肱二头肌腱部，以叩诊锤叩击拇指，引起肘关节屈曲运动，节段定位为颈髓第5～7节。

肱三头肌反射：患者前臂呈旋前半屈曲位，医者一手握住臂部，另一手持叩诊锤轻轻叩击肱三头肌腱部，引起肘关节伸展运动，节段定位为颈髓第6～8节。

膝反射：患者仰卧位，医者以前臂托住腘窝部，使膝关节屈曲，用叩诊锤轻叩髌韧带，可引起伸膝活动，节段定位为腰髓第2～4节。

跟腱反射：患者仰卧，膝关节半屈曲，小腿外旋，医者一手握患者前足，使踝关节轻度背伸，另一手持叩诊锤叩击跟腱可引出踝关节跖屈，节段定位在骶髓第1～2节。

(3)病理反射检查

霍夫曼(Hoffman)征：医者一手握患者手部，使腕部轻度背伸，另一手食、中指夹住患者中指，并用拇指轻弹患者中指甲，引起患者其他手指掌屈反射，即为阳性，见于锥体束损害。

巴彬斯基(Babinski)征：用叩诊锤尖柄端或其他钝器由后向前轻划患者足底外侧，可引出趾背伸，其余四趾呈扇形分开，即为阳性，提示锥体束损害。

奥本罕姆(Oppenheim)征：用拇指和食指沿患者胫骨边缘由上向下推擦，可引出与巴彬斯基征相同体征。

戈登(Gordon)征：用力捏挤患者腓肠肌，可引出与巴彬斯基征相同体征。

髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，医者拇、食指夹住患者髌骨，急速向下推动数次，引出髌骨有节律的跳动，即为阳性。

踝阵挛：医者一手托患者腘窝，一手握足，用力使踝关节突然背屈，可引出踝关节有节律的伸展动作，即为阳性。

(4)反射检查意义

上运动神经元瘫痪时，可因中枢的抑制释放，而出现深反射(腱反射)增强；浅反射因皮层反射通路受损，表现为反射减弱或消失；可出现髌阵挛或踝阵挛，病理反射征阳性。

下运动神经元瘫痪时，由于脊髓反射弧中断，深、浅反射均减弱或消失，亦无病理反射出现。

4．植物神经检查

(1)检查内容与方法

皮肤及附属器营养状态：注意神经损伤分布区皮肤色泽及粗糙程度，汗液分布情况，有无脱屑、溃疡、萎缩及褥疮等，毛发有无干燥、粗糙、脱落等，指甲有无沟纹、变薄、易脆及失去光泽等现象。颈交感神经麻痹综合征(Horner综合征)：表现为患者眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球轻度下陷、面部无汗等。

括约肌及性功能障碍：表现尿潴留或尿失禁，便秘或大便失禁，阳痿或性欲低下象。

皮肤划痕试验：用钝针划过皮肤，可引起血管反射，皮肤出现白色或红色划纹，持续数分钟。

(2)临床意义

周围神经损伤及脊髓损伤节段以下皮肤粗糙、脱屑、无光泽、无汗，可出现营养性溃疡或褥疮。

骶神经损伤或急性脊髓损伤休克期出现尿潴留。休克期过后，可形成反射性膀胱，如刺激会阴部、腹股沟或大腿内侧皮肤时，即可引起不自主的反射性排尿。

颈部脊髓受压(如颈椎病、颈椎结核等)，可出现颈交感神经麻痹综合征。

周围神经和脊髓损伤节段以下皮肤划痕反应减弱或消失，有助于病损定位。

肩关节检查

(一)视诊

应观察双肩的外形、高低、对称、畸形等。平肩为斜方肌瘫痪，翼状肩胛多见于前锯肌瘫痪，肩关节脱位因肩峰突出而表现为方肩。

(二)触诊

注意局部皮温、肿胀、肿块和压痛点等情况。肱骨结节间沟压痛，多为肱二头肌肉长头腱鞘炎或肌腱炎；肩峰与大结节间压痛应考虑为肩峰下滑囊炎；冈上肌腱炎压痛点位于其大结节之附着点；肩周炎则其压痛范围较广。

(三)动诊

肩关节是全身活动性最大的关节，其活动方向和范围主要包括前屈70°～90°、后伸30°～45°、外展80°～90°、上举180°、内收20°～40°、外旋45°～60°及内旋45°～70°等。

(四)量诊

测量上肢长度：由肩峰至中指远节远端。

测量上臂长度：由肩峰至尺骨鹰嘴。

测量上臂周径：选择某一平面，以肩峰下或尺骨鹰嘴上的距离作为标志进行描述。

测量肩关节周径：以软尺经肩峰绕腋窝测量。

(五)特殊检查

1．肩关节内收试验法，又称Dugas征：令患肘屈曲，患肢手摸对侧肩部，此时肘部贴胸为正常，否则即阳性，说明有患侧肩关节脱位。

2．肱二头肌长头紧张试验，又称Yergason征：患肘屈曲，前臂外旋，二头肌结节间沟部疼痛为阳性，说明有二头肌长头肌腱炎。

肘关节检查

(一)视诊

主要观察肘关节有无畸形、肿胀、肌肉萎缩等，两侧是否对称。靴形肘见于肘关节后脱位或伸展型肱骨髁上骨折；从肘后观察肱骨内、外上髁与鹰嘴，正常时三点在伸肘位成一直线，屈肘则成等腰三角形，若关节脱位，此解剖关系改变，而髁上骨折则关系不变；当肘关节伸直时，前臂与上臂纵轴呈一外翻角，称携带角，约5°～15°，角度增大者称肘外翻，角度减小者为肘内翻，注意女性和儿童此角度较大；肘关节肿胀、积液时可见鹰嘴两侧正常凹陷消失。

(二)触诊

主要检查肘关节周围的压痛点。肘内、外上髁分别为屈肌和伸肌总腱的起点，发生劳损时，局部压痛明显，外侧压痛称外上髁炎(网球肘)，内侧压痛称内上髁炎(高尔夫球肘)；尺骨鹰嘴慢性肿胀、压痛，应考虑滑囊炎；桡骨小头压痛可能为脱位或骨折；尺神经沟压痛可见于尺神经炎。

(三)动诊

肘关节的活动方向及范围主要是屈135°～150°，伸0°。若伸直位仍有侧方活动，应考虑侧副韧带松弛或断裂；关节脱位、创伤性关节炎、骨化性肌炎等均可导致关节活动受限。

前臂的旋转功能是由尺、桡骨共同完成的动作，具有重要的生理功能。检查时应先将患侧肘关节屈曲90°，肱骨紧贴躯干，拇指背伸，其余四指握拳，拇指向上为中立位，拇指向内为旋前，拇指向外为旋后，其正常范围为80°～90°。

(四)特殊检查

1．伸腕肌紧张试验(Mill征)：令患肘伸直，腕部屈曲，前臂旋前，如肱骨外上髁部疼痛即为阳性，有助于网球肘的诊断。

2．Huter线与三角：肘关节伸直，两手下垂，拇指向前方时为肘关节伸直中立位。当肘关节伸直中立位时，肱骨内上髁、肱骨外上髁和尺骨鹰嘴应在一直线上。当肘关节脱位时，此三点不在一直线上。当肘关节屈曲90°拇指向上时，为屈肘中立位。在屈肘中立位时，上述三点应形成一等腰三角形，即Huter角。当肘关节脱位时，此三角关系也相应改变。

腕和手部检查

(一)视诊

观察手腕部畸形的情况，如并指、多指为先天所致，科雷氏骨折(Colles)呈餐叉样畸形，垂腕为桡神经损伤征象，还有肿胀、肌肉萎缩等。

(二)触诊

“鼻烟窝”压痛，考虑为舟状骨骨折；腕尺侧压痛，应考虑三角软骨损伤、尺侧副韧带损伤等；腕桡侧压痛，多见于桡骨茎突腱鞘炎；腕背侧尺桡骨间压痛，多为下尺桡韧带损伤。

(三)叩诊

叩击2、3掌骨头，腕骨疼痛时应考虑为舟状骨骨折；叩击3、4掌骨头，腕骨疼痛时应考虑为月骨骨折。

(四)听诊

手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎在手指活动时可闻及响声，称弹响指。

(五)动诊

腕关节活动方向和范围包括背伸35°～60°、掌屈50°～60°、尺偏30°～40°和桡偏25°～30°。

手指完全伸直为0°中立位，它的活动包括掌指、近侧指间和远侧指间关节，它们的活动范围从0°～90°。拇指与其他四指不同，除了伸直和屈曲，还能外展、内收和对掌，外展可达60°，掌指关节屈曲20°～50°，指间关节可达90°。

(六)特殊检查

1．Ecoff征：将拇指握于掌心内，然后将腕向尺侧偏斜，引起桡骨茎突部位疼痛者为阳性，见于桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。

2．腕三角软骨挤压试验：一手握住前臂下端，另一手紧握患手，使腕关节掌屈尺偏，然后将患手向尺骨茎突方向不断顶撞，若引起疼痛者为阳性，考虑三角软骨损伤。

髋关节的检查

(一)视诊

观察臀部和关节的畸形情况。先天性髋关节脱位可见臀部向后方突出；腰前凸加大应考虑髋关节屈曲挛缩或髋关节后脱位；一侧大粗隆突出或上移多见于髋脱位、股骨颈骨折；下肢屈曲、内收、旋转畸形也与骨折脱位有关。髋部病变多见臀部肌肉萎缩，其次为大腿肌肉萎缩。注意步态的变化，跛行多见于一侧病变，而双髋病症则见鸭步。腹股沟中点及其下方是髋关节最表浅的位置，关节内有积液时可显膨隆。

(二)触诊

关节内病变多在腹股沟中点向外、下2cm处压痛；大粗隆顶点或坐骨结节处压痛应考虑为滑囊炎；脱位者可触及股骨头。

(三)叩诊

叩击大粗隆或足跟引起髋关节疼痛可能为骨折或脱位。

(四)听诊

屈伸髋关节听到大粗隆处有响声，称为弹响髋，多为阔筋膜张肌挛缩所致。

(五)动诊

应掌握髋关节正常的活动方向和范围，包括屈曲130°～140°、后伸10°～15°、外展30°～45°、内收20°～30°、外旋30°～40°及内旋40°～50°六个方向。

(六)量诊

测量下肢长度：由髂前上棘至内踝尖。

测量大腿长度：由大粗隆顶点至膝关节外侧关节间隙。

测量大腿周径：选择髌骨上缘10～20cm作为测量平面，以双侧进行对比。

测量股骨大粗隆：髋关节病变如结核、后脱位、髋内翻及股骨颈骨折等引起的下肢短缩，都有股骨大粗隆向上移位，可用下列方法测量：

1．内拉通(Nelaton)氏线：仰卧或侧卧位，从髂前上棘与坐骨结节的中心(此点在髋关节屈曲45°时最突出)连一直线。正常大粗隆的顶点不高于此线。但是，大粗隆顶点上移，要超过一厘米才有诊断价值，因为坐骨结节较大，定点很难准确。

2．布莱安(Bryant)氏三角：仰卧位，两腿平伸，患肢有畸形时即取健肢与患肢对称体位。从髂前上棘向床面作一垂线，再由髂前上棘向股骨大粗隆作第二线，自大粗隆顶点向第一线作一垂直线为第三线；即构成一三角形，第三线为三角之底边。两侧对比，如患侧第三线有短缩即表示大粗隆上移，可见于髋关节脱位或股骨颈骨折。

3．舒美卡(Shoemaker)氏线：仰卧位，从两侧大粗隆接连髂前上棘的延长线，正常相交点在脐上中线，一侧大粗隆上移时，则交点在对侧腹面脐下。

(七)特殊检查

1．髋关节承重试验(Trendelenburg征)：病人脱去外衣，暴露出下腰部、臀部及下肢，背向检查者，两腿并拢，呈立正姿势直立。检查者仔细观察病人站立位时，臀部、两侧髂腰部是否在一平面上，然后两腿交替负重和抬腿。如负重腿的髋关节正常，则在抬腿时，抬腿侧骨盆上升，称之为阴性；反之，抬腿侧不能上升反而下降时，则称为阳性，系负重侧髋关节的肌肉群(臀中肌、臀小肌)肌力差、肌肉松弛或有麻痹，也可能股骨与骨盆之间的支持性不稳固，如先天性髋关节脱位、股骨颈骨折。

2．托马(Thomas)征：病人仰卧，把病侧髋关节放在伸直位时，腰椎呈代偿性前凸，若将健髋关节尽量屈曲，使股骨尽量靠近腹壁，腰椎代偿性前凸消失，而病侧腿则不能伸平到床面，留有一定角度的屈曲畸形，表示该关节有病变。

3．Ober征：病人侧卧位，健侧贴床面，并屈膝屈髋以消除腰椎前凸。检查时一手固定病人骨盆，另一手握住病人踝部，令病人屈患侧膝关节到90°，然后外展大腿并将膝伸直。患肢由于外展抬高，可使阔筋膜处于松弛状态，此时，检查者迅速将握踝的手离开踝部，若阔筋膜有挛缩病时，患肢处于外展位不能落下，即为阳性，说明阔筋膜挛缩。

4．Allis征：病人仰卧，屈髋屈膝，两足平行放于床面，观察两膝的高度，若发现一侧较另一侧低时，则为阳性。

5．望远镜征(Telescope test)：病人仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，用力上下推动股骨干，观察有无抽动感，此法应用于检查小儿先天性髋关节脱位。

6．Ortolani征：此法检查小儿髋关节脱位，病儿仰卧床上，两腿左右分开，健侧膝关节可以靠近床面，病侧则不能。成人正常时亦不能，若在能接触床面前，先有一滑动音响或弹拨跳动感时，此种情况可能是该侧髋关节有不全脱位，在分腿时暂时复位的标志。

膝关节检查

(一)视诊

主要观察膝关节肿胀、畸形、肌萎缩等各种情况。

轻度肿胀表现为髌韧带两侧凹陷(即所谓的膝眼)消失，大量积液时，可见关节肿胀明显，并影响至髌上囊。

观察关节有无屈曲、反张或内外翻畸形。膝关节不能伸直称为屈曲畸形；关节过伸超过5°者为膝反张；从髂前上棘至第一、二趾蹼间作一连线，若此连线通过髌骨中点为正常，位于内侧为膝内翻，位于外侧为膝外翻。

股四头肌萎缩是膝关节器质性病变的客观依据之一。

(二)触诊

主要检查压痛的部位，积液的程度，滑膜的厚薄以及肿物性质的初步判断。

由于膝关节的局部解剖结构较复杂，因而病变的种类也较多，不同的解剖部位病变均可在其相应的位置找到压痛点。主要包括：髌骨周围多见于髌骨软化症，髌韧带两侧见于髌下脂肪垫劳损，关节间隙应考虑半月板损伤，胫骨结节可能是胫骨结节骨骺炎，侧副韧带损伤则在其相应的起止点等。

关节少量积液仅表现为髌韧带两侧凹陷消失，积液较多时可检查到浮髌试验阳性。

正常滑膜不能触知，当触诊时滑膜有增厚感时提示滑膜肥厚。

根据触诊时肿物的质地、硬度、大小等，初步区分囊肿、肿瘤。

(三)听诊

关节闻及弹响应考虑为半月板损伤或盘状半月板，髌骨周围的摩擦音为髌骨软化症。

(四)动诊

正常的膝关节活动包括屈曲和伸直，正常范围包括屈曲130°，伸直0°。在关节的屈、伸运动中，小腿伴随相应的内旋或外旋，伸直位是关节最稳定的体位，没有侧向或旋转运动。关节活动受限，可见于损伤、退变、炎症等，关节活动加大，多为骨折或韧带断裂。

(五)量诊

测量下肢的力线：从髂前上棘至第一、二趾蹼间作一连线，此连线通过髌骨中点。根据病情需要，测量大腿或小腿的长度及周径。

(六)特殊检查

1．浮髌试验：病人取仰卧位，膝关节伸直，检查者一手压迫髌上囊将液体挤入关节腔，以另一手的手指反复地压迫髌骨，若感髌骨有漂浮现象，则为阳性，说明关节内有积液。

2．麦氏征：Mc murray试验，此法常用于检查膝关节半月板有无裂伤。病人取仰卧位，先使膝关节最大地屈曲，检查者以左手固定病人的膝关节，右手握足，尽力使胫骨长轴外旋，左手在腓侧推挤使膝关节外翻，在此外旋外翻力量继续进行的同时慢慢伸直膝关节；如果内侧有交锁音响和疼痛，则证明内侧半月板有破裂，按上述原理作反方向的检查，膝关节内旋内翻的同时伸直膝关节；如有疼痛及音响，则证明外侧半月板有破裂。

3．侧方挤压试验：病人取仰卧位，膝关节伸直，检查者一手固定膝关节，一手握住踝部，向内外侧推动，使小腿呈内、外翻动作。如无摆动亦无疼痛，则证明内、外侧副韧带正常。若外翻时，内侧痛为内侧副韧带损伤。若内翻时，外侧痛为外侧副韧带损伤。

4．抽屉试验：此法检查前后十字韧带有无松弛及断裂。病人仰卧位，双膝屈曲，检查者抵住病人的足背，双手握住胫骨上端用力前后推拉。如果胫骨上端向前移动，则证明前十字韧带松弛。反之，有向后过多的移动，则证明有后十字韧带断裂。

踝关节及足部检查

(一)视诊

主要观察足部的畸形情况，常见的有扁平足、高弓足、马蹄足、内翻足、外翻足、马蹄内翻足、马蹄外翻足、外翻、锤状趾等。临床多见两种以上畸形并存。

(二)触诊

主要检查局部压痛点。外伤引起的常见部位有内外踝、第五跖骨基底等；跟痛症因不同的病因可发生在跟骨结节、跖腱膜起点、跟腱止点等；外翻、囊炎多位于第一跖骨头内侧。

(三)动诊

检查各关节的活动方向和活动范围。主要包括：踝关节背伸20°～30°，跖屈40°～45°；中跗关节外翻30°～35°，内翻30°；跖趾关节背伸45°，跖屈30°～43°等。

颈部检查

(一)视诊

主要观察其形态及皮肤情况，颈部侧弯，颈肌痉挛，可能为颈部肌肉扭伤；颈部后突，多见于颈椎的器质性病变，如结核、骨折或脱位；生理前凸消失可能为颈椎病；用手托头，不敢活动，多与急性损伤有关，如环枢椎半脱位；头部偏向一侧，颜面不对称，见于先天性斜颈；肿块或肿胀，高位颈椎结核位于咽后壁，低位则见于颈旁；窦道应考虑为慢性炎症；两肩高低不等，是否为高肩胛症。

(二)触诊

颈椎触诊一般按棘突、棘突旁、横突、肌肉等顺序进行。注意压痛的部位、性质，有无放射，肌肉和软组织有无硬结或条索状，与周围解剖位置的关系，必要时挤压或叩击头部。骨折或脱位时压痛较明显；压痛发生在棘突或棘突间，并有硬结，可能为项韧带钙化；颈肌痉挛呈条索状，可能为软组织劳损或急性扭伤；压痛在棘突旁并向上肢放射，或头部纵向挤压痛者，考虑为根型颈椎病。

(三)运动检查

颈部的运动包括前屈、后伸、左右侧屈和旋转六个方向，活动范围为前屈35°～45°，后伸35°～45°，左右侧屈各45°，左右旋转各60°～80°。检查时应将双肩固定，避免躯干参与活动。上颈椎对颈部的运动尤为重要，环枢关节的病变可使旋转和屈曲明显受限；颈部肌群痉挛(落枕)可使颈椎弹性固定于某一体位；外伤则多表现为疼痛性受限；颈椎病患者也不能活动至正常范围。

(四)神经系统检查

颈部的神经包括椎管内的颈髓和8对神经根，神经损伤的程度直接影响病情的轻重，严重者可导致四肢瘫痪和呼吸肌麻痹，甚至死亡。颈部周围神经根受压迫，可引起浅感觉的异常，头部的症状应考虑病变在上颈椎，而肩部和上肢则病变多发生在组成臂丛的下颈椎。深感觉障碍，则提示颈髓受损伤。

神经根受压，一般来说运动检查不出现异常，若颈髓受压，则可出现肌力减低、肌张力增高、肌肉萎缩等。由于病变的部位不同，因而产生症状的部位也不同。

颈2节段损害，呈完全性四肢瘫痪状态，无自主呼吸，若无人工辅助呼吸，病人将死亡。

颈3节段损害，呈四肢瘫痪状态，无自主呼吸。

颈4节段损害，膈肌、肋间肌麻痹，自动呼吸困难。

颈5节段损害，上肢自动活动丧失。

颈6节段损害，不能伸肘，且腕、手关节活动不能。

颈7节段损害，不能屈肘、屈指和对掌。

颈8节段损害，不能屈四、五指。

神经根受压，可出现腱反射减弱，而颈髓受压，腱反射出现亢进，并可出现病理反射。

(五)特殊检查

1．臂丛牵拉试验(Laseque氏试验)：检查者一手放于患者头部，另一手握住患肢腕部向相反方向牵拉，如感患肢放射性疼痛、麻木者为阳性。

2．椎孔挤压试验(Spurling氏试验)：病人坐位，头稍后仰并向患侧屈曲，下颌转向健侧，医生双手交叉放在病人头顶并向下方挤压颈椎，如引起颈痛且向上肢肢端放射，即为阳性。见于颈椎间盘脱出症或颈椎病。第六颈神经根受压时麻疼放射至拇指、手及前臂的桡侧；第七颈神经根受压时放射至示指、中指及手背；第八颈神经根受压时放射至小指、环指及前臂的尺侧。

3．深吸气试验(Adson氏试验)：用于检查有无前斜角肌综合征，即锁骨下动脉是否因前斜角肌肥大或痉挛而受压迫。病人取坐位，两臂放在膝上，深吸气后屏住呼吸，仰头并将下颌转至患侧，同时下压患侧肩部。桡动脉脉搏减弱或消失，即为阳性征。此时，疼痛往往增加；相反，抬高肩部面转向前方则脉搏恢复，疼痛缓解。

4．挺胸试验：用于检查有无肋锁综合征，即锁骨下动脉及臂丛是否在第一肋骨锁骨间隙受压。病人取立正位挺胸，两臂向后伸。桡动脉脉搏减弱或消失，臂和手部有麻木感或痛即为阳性征。

5．超外展试验：用于检查有无超外展综合征，即锁骨下动脉是否为喙突及胸小肌压迫。病人取坐位或立位，上肢从侧方被动地外展高举过肩至头。桡动脉脉搏减弱或消失，即为阳性征。纪录脉搏开始减弱及消失时上肢的部位，并对比两侧。

胸腰部检查

脊柱的病变可通过胸腰部的检查而发现，由于不同的体位有不同的体征，因此在检查过程中必需站位、坐位、卧位等分别进行。

(一)视诊

腰椎间盘突出患者可因一侧腿痛而致跛行。生理弯曲变直称为板腰，多见于腰肌劳损；弯曲前凸加大称挺腰，见于先天性髋脱位、腰椎滑脱等；弧形后凸又称圆背，可见于强直性脊柱炎、青少年椎体骨骺炎等；角状后凸又称驼背，见于椎体压缩骨折、结核病等。

脊柱侧弯有原发性侧弯和继发性侧弯，原发性侧弯多为先天或结构的器质性侧弯，常伴有脊柱旋转、胸廓不对称，并出现代偿性侧弯而呈S形；单纯性侧弯呈C形状，多见于腰椎间盘突出、急性腰扭伤等。

背肌萎缩，可见于腰肌劳损、背肌痉挛，见于急性扭伤等。

(二)触诊

由于脊柱的解剖结构复杂，引起的病变也较多，因此，检查其压痛点对病变的定位有重要的意义，应按照从上到下和从中间到两旁的顺序分别进行。

棘突压痛，表示棘上韧带劳损，在胸椎则表现为棘突炎；棘突间压痛，多见于棘间韧带扭伤或慢性炎症；椎旁压痛并伴下肢放射性疼痛，常见于腰椎间盘突出或神经根炎；横突处压痛，多为腰肌急性损伤，其中以腰3横突多见。

仰卧位触诊应注意寒性脓肿，是腰椎结核的体征。

(三)叩诊

有外伤史时，叩诊的目的在于鉴别骨折与否，而对于慢性骨病，则在于分清病变部位的深浅。一般来说，仅有压痛而无叩击痛者，病变多在椎管外；若既有压痛，又有叩击痛，甚至叩击痛比压痛更明显者，表示病位较深，多位于椎管内。

(四)运动检查

胸部由于与肋骨形成胸廓，活动时多成一整体。腰部则包括前屈、后伸、左右侧屈和旋转六个方向，正常活动范围如下：前屈90°，后伸30°，左右侧屈各20°～30°，左右旋转各30°。检查时注意固定骨盆，避免其他关节参加活动。强直性脊柱炎患者脊柱各方向活动均受限，滑膜嵌顿病人固定于屈曲位，腰椎间盘突出病人不能向后和患侧活动。

(五)神经系统检查

胸腰段神经系统的检查，应注意脊髓和周围神经病变的区别，由于脊髓末端的圆锥到达腰椎第一椎体下缘，因此，第一腰椎以上的病变容易损伤脊髓，而第一腰椎以下的病变一般只损伤马尾和脊神经。不同的节段也有不同的表现。

胸段及腰2以上脊髓病变，可出现节段性感觉减退或消失，单侧或双侧下肢肌力减弱，甚至瘫痪，肌张力增强，浅反射减弱或消失，深反射亢进，并出现病理反射。

腰2以下神经受损可出现其相应的支配区感觉减退或消失，肌力减弱，肌张力正常或减低，腱反射减退或消失，一般不出现病理反射。

(六)特殊检查

1．拾物试验：让病人在直立位弯腰从地上拾物，若两膝屈曲、腰部挺直者为阳性。

2．直腿抬高试验：检查者以一手握病人足跟，另手保持膝关节在伸直位，将下肢抬高，一般能自动直腿举高80°～90°，除腘部感觉紧外无其他不适者为正常。举高不能达到正常角度且沿坐骨神经有放射性疼痛者，是为阳性。记录其度数或足跟与床面的距离，为了增加坐骨神经的张力，可在抬至最高时将足背伸，此时放射性痛加重。有时健侧举腿到一定程度亦引起患侧的坐骨神经痛，常见于腰椎间盘突出的病人。

3．腘神经压迫试验：将患侧髋及膝各屈至90°，然后逐渐伸直膝关节，至开始有坐骨神经痛时停止，再将膝放低到刚刚不痛的体位，以手指压迫股二头肌腱内侧之腘神经，此时如有由腰至下肢的放射性痛即为阳性征。腰椎间盘突出患者此征为阳性，而腰部其他疾患多为阴性，因此可用此试验来鉴别。

4．腰骶关节试验或称骨盆回旋试验：极度屈曲两髋及膝使臀部离床腰部被动前屈。下腰部软组织劳损或腰骶椎有病变时则感痛，是为阳性。椎间盘突出病人常为阴性。

5．“4”字试验(Patrick氏试验)：试验右侧时，将右侧足置左膝上部，然后医生左手按压左髂前上棘，右手将右膝向下压，如感右侧骶髂关节部有疼痛时为阳性(腹股沟处的牵扯痛不能作为阳性考虑)。作此试验时必须先肯定同侧髋关节是否正常，如有病变，此试验也得阳性征。

6．床边试验(Gaenslen氏征)：病人仰卧，靠近床边。检查者一手按住病人屈曲的小腿上部(或嘱病人双手抱住膝部)，贴近腹壁。另一手按住悬于床缘外的大腿下端向下压，无论那一侧骶髂关节痛，即为阳性征。表示该侧骶髂关节有病变。

7．股神经牵拉试验：病人俯卧，下肢伸直。在腰3～4椎间盘突出时，使患侧下肢向后过度伸展，可沿股神经有放射性痛，是为阳性征。

8．脊柱被动伸展试验：检查小儿的脊柱活动，可使俯卧将其双腿上提，观察腰部伸展是否正常，抑或有僵直现象。

9．梨状肌紧张试验：病人仰卧，将患肢极度内收内旋，引起放射性疼痛者为阳性。